실손보험, 의료 쇼핑 등으로 작년에만 2조 적자

매년 보험료 인상에도 적자 구조 지속 여전
도수치료·백내장 등 항목에 보험금 지급 집중
금감원 "선량한 다수 피해 막고자 감독 강화"

연도별 실손보험 발생손해액 추이 (단위: 억원) /자료: 금융감독원

'제2의 국민건강보험'으로 불리는 실손보험이 과잉 진료 등으로 지난해에도 막대한 적자를 낸 것으로 나타났다. 매년 보험료 인상 등으로 수익도 꾸준히 늘고 있지만 도덕적 해이에 따른 보험금 지출 증가 폭을 따라잡지 못하는 것으로 분석된다. 특히 도수치료 백내장 등 일부 경증 질환에 보험금 지급이 집중되고 있어 금융당국이 선량한 다수에게 피해가 전가되지 않도록 대책을 마련하기로 했다.

금융감독원은 28일 이 같은 내용의 '2020년 실손보험 사업실적 및 향후 대응계획'을 발표했다. 자료에 따르면 지난해말 기준 실손보험의 총 계약 건수는 3496만건(단체보험 제외)으로 전년 대비 1.6%(54만건) 늘었다.

보험료 수익은 신규 가입 및 보험료 인상 등에 힘입어 전년보다 6.8%(6000억원) 증가한 10조5000억원을 기록했다. 그럼에도 지급보험금과 손해조사비 등을 합친 발생손해액이 11조8000억원으로 전년 대비 8000억원 늘면서 2조원에 가까운 적자를 냈다.

이에 따라 보험사의 실제사업비까지 합쳐 계산한 합산비율(발생손해액+실제사업비/보험료수익)은 123.7%로 100%를 훌쩍 넘어섰다.

이는 실손보험 가입자가 국민건강보험에서 부담하는 급여 항목보다 비급여 항목 진료를 상대적으로 더 많이 받기 때문이란 분석이다. 실제 실손보험 지급보험금 가운데 비급여 비중은 63.7%로 전체 가입자(45.0%)에 비해 상당히 높았다.

병원 유형별로 살펴보면 비급여 비중은 의원(81%)이나 병원(78%)급에서 높고, 상급병원(42%)일수록 감소하는 모습을 보였다. 병·의원의 주요 비급여 항목으로는 도수치료, MRI(근골격계 및 척추), 체외충격파치료(물리치료), 조절성 인공수정체(백내장 관련) 등이 많았다. 특히 동네병원인 의원에서 도수치료와 물리치료, 백내장 등 3대 항목의 비중이 전체의 절반 수준인 49.2%에 달했다.

이처럼 실손보험의 지속가능성에 빨간불이 켜지면서 판매를 중단하는 보험사도 꾸준히 늘고 있다. 지난해 11월 신한생명이 관련 상품 판매를 중단한 데 이어 미래에셋생명도 지난달 사업에서 철수했다. 2011년 이후 실손보험 판매를 중단한 보험사만 생보사 손보사 합쳐 13곳에 달한다.

금감원은 이처럼 도덕적 해이에 따른 의료 쇼핑이 심각한 수준이라고 판단하고 대응책 마련에 나섰다. 금감원 관계자는 "보험금 누수가 심한 비급여 항목은 보험금 지급심사를 강화하고 과다 의료이용으로 판단되는 비급여는 분쟁조정위원회 결정 및 판례 등을 참고해 합리적인 보장기준을 수립할 계획"이라고 말했다.

이호기 기자