올해 들어 70일간 백내장수술에 지급된 실손의료보험 보험금이 급증, 3천억원을 넘긴 것으로 나타났다. 금융감독원은 백내장 수술 '보험사기' 특별 신고·포상제도를 운영하고, '과잉 수술'과 소비자 피해 방지를 위해 안과의사회와 공동대응하기로 했다.
앞서 보험업계는 백내장 수술 보험금 지급 기준을 강화했으나, 보험금 지급 기준에 관한 법령·약관은 개정된 것은 아니어서 일부 안과의 '절판 마케팅'이 계속될 것이라는 지적도 제기되고 있다.
◇ "전체 실손보험금의 12.4%가 백내장 수술에" 다초점 인공수정체 삽입 수술은 백내장 치료에 더해 노안 교정 효과가 있어 최근 몇년간 급증세를 보였다. 지난해 손해보험사에 청구된 보험금만 9천514억원으로, 생명보험사를 합치면 총 1조원이 넘는 규모다.
올해 상황은 더욱 심각해졌다.
5일 금융감독원에 따르면 올해 지난달 11일까지 70일간 손해보험사들이 백내장 수술에 지급한 보험금은 무려 2천689억원으로 집계됐다. 올해 2월 손해보험업계가 지급한 전체 실손보험금의 12.4%가 백내장 수술 단 1개 항목에 지출된 것이다.
손해보험업계의 실손보험 점유율(85.3%)을 고려할 때 생명보험까지 합친 전체 백내장 수술 실손보험금은 3천억원이 넘을 것으로 보인다.
실손보험금 중 백내장 수술의 비중은 2020년에도 6.5%로 상당한 수준이었고, 지난해에는 9.1%로 확대된 데 이어 2월 기준으로 12%를 넘어선 것이다. 특히 서울·부산 등 대도시 일부 안과는 백내장이 없거나 수술이 필요하지 않은 환자에게 노안 교정 목적의 백내장 수술을 시행하는 '과잉진료'가 빈번한 것으로 추정된다.
이 과정에 환자를 유인하는 브로커까지 동원되는 등 보험사기 정황도 의심된다.
실제로 A보험사 사례를 보면 백내장 수술 보험금 상위 1%의 안과에서 발생한 1~2월 보험금 청구액은 작년 대비 60% 급증했다.
비정상적인 백내장 수술 급증세는 일부 안과가 '앞으로 보험금을 못 탈 수도 있다'며 절판 마케팅에 열을 올린 결과다.
이날 열린 금감원과 대한안과의사회의 간담회에서 황홍석 안과의사회장은 강남 소재 안과 약 40개에서 백내장 수술 실손보험금의 90%를 챙기고 있다고 말한 것으로 전해졌다.
원칙적으로 시력교정 수술은 보험금 지급대상이 아니었으나 종전에 보험사들은 의사 진단서만으로도 보험금을 지급했다.
그러나 작년 말부터 지난달까지 각 보험사는 백내장 증세를 입증하는 세극등현미경검사 등 검사 자료를 제출하도록 보험금 지급 기준을 잇따라 강화했다.
◇ 특별 신고·포상제 운영…포상금 3천만원 추가지급 금감원도 백내장 수술에 보험금 누수를 막기 위해 '특별대응'에 나섰다.
금감원은 대한안과의사회와 간담회를 열어 백내장 수술 과잉진료 실태를 개선하는 데 공동으로 노력하기로 했다.
금감원은 "과잉진료로 촉발되는 의료 부작용 및 보험금 미지급은 소비자 피해는 물론 안과의료계의 신뢰저하 요인이라는 데 양측이 공감했다"며 "안과의사회는 소속 안과 병·의원에 대해 허위진단서 발급 등 불법행위 금지, 부적절한 과잉진료 자제, 올바른 의료문화 정착을 당부하기로 했다"고 전했다.
금감원은 다음달 31일까지 백내장 보험사기 특별 신고·포상제도를 운영하기로 했다.
백내장 수술 관련 보험사기를 제보해 수사로 이어지게 한 안과 의료기관 관계자, 브로커(보험설계사), 환자에게는 현행 포상금(최대 10억원)에 더해 특별포상금 최대 3천만원을 지급한다.
보험사기 신고·제보는 금감원 또는 보험사 보험사기신고센터로 제출하면 된다.
◇ "현장선 불확실성 계속…과잉진료 제동에 한계" 금감원은 백내장 과잉 진료로 보험금을 받지 못하거나 건강을 해치는 소비자 피해가 발행하고 있다며 주의를 당부했다.
금감원은 이날 배포한 자료에서 "백내장 치료 목적 외 백내장 수술은 실손보험이 보장하지 않는다"고 강조했다.
이어 "백내장을 입증하는 근거자료를 확보하면 신속한 보험금 지급에 도움이 된다"며 "백내장 여부 확인이 가능한 검사 내역 등 백내장을 객관적으로 증빙할 수 있는 자료를 의료기관에 요청하라"고 조언했다.
또, '상담실장'. '코디네이터' 등 비의료인이 먼저 상담과 검사를 거쳐 시술 방법을 결정하는 것은 불법이므로 수술 의료기관을 결정할 때 신중해야 한다고 설명했다.
아울러 백내장이 아닌 환자가 의료기관에 허위전단서를 요구하거나 '금전적 이익을 제공하겠다'는 브로커의 말에 따라 보험사기 행위에 가담하면 공범으로 형사처벌을 받을 수 있다고 안내했다.
금감원의 소비자 당부 내용은 검사 결과 제출을 요구하는 보험사의 심사 강화와 상통하는 것이다.
그러나 세극등현미경검사 결과 제출 등 보험금 지급 요건 강화는 보험사의 자체 심사 기준일 뿐 보험업 감독규정 시행세칙이나 표준약관이 개정된 것이 아니어서 현장에서는 불확실성이 계속되고 있다.
의료기관이 의무규정이 아니라는 이유로 검사지를 발급하지 않으면 환자는 보험금 지급을 거절당할 수 있고, 보험사와 분쟁을 벌여야 하는 피해를 보게 된다.
이러한 불확실성을 이용해 일부 안과의 절판 마케팅이 계속 기승을 부릴 것이라는 우려가 의료계와 보험업계에서 나오고 있다.
보험업계 관계자는 "보험업계가 보험금 지급 기준을 강화했지만, 규정상으로는 달라진 게 없다"며 "환자 민원이나 보험금 분쟁이 급증할 수 있다"고 염려했다. 금감원 관계자는 "백내장 수술 보험금 심사 기준 강화는 법령·약관을 개정할 사안은 아닌 것으로 판단했다"면서도 "과잉진료와 보험사기를 방지하기 위해 추가로 다양한 대책을 강구할 것"이라고 말했다.