의료보험제도가 의약분업이라는 암초에서 벗어나지 못한 채 의료보험조합의 파업이 진행되고 있다.

이런 가운데 7월에는 의료보험조합의 통합이 이루어지고 전국적으로 단일 요율,단일급여 형태의 보험제도가 2002년에 실시될 예정이다.

의료보험조직에 관한 기나긴 논쟁은 마치 보험조직의 통합이 의료보험의 모든 문제를 해결하는 것으로 인식되어 왔다.

그러나 보험조합의 통합은 국민간 형평성을 제고한다는 명분의 단일 요율과 단일급여를 위한 과정이며 구조조정이 아닌 인력조정 이외에는 아무런 의미가 없다.

단일 요율,단일급여를 중심으로 한 통합의료보험 제도의 도입은 오히려 다음과 같은 문제점을 내포하고 있다.

첫째 피보험자의 소득에 따른 단일 보험료율은 전국민이 공평한 진료혜택을 받는다는 것을 전제로 한다.

그러나 우리나라 병의원은 수도권 및 대도시에 집중돼있다.

따라서 같은 소득을 얻고 같은 보험료를 부담한다고 해도 병의원의 편중이 낮은 농어촌 지역의 주민은 불이익을 받는다.

둘째 각 지역마다 병의원의 운영비용이 다르다는 점에서 단일 의료수가체계로서는 병의원간의 형평성을 제고할 수 없다.

예를 들면 도시 및 농촌지역의 임대료가 다르고 직원의 임금도 차이가 날 수밖에 없다.

셋째 건강보험공단의 국민의료 담당기구로서의 기능적 한계이다.

의료보험 적용이 제외되는 진료가 많아서 진료비의 자비부담 비율이 전체 진료비의 50%를 상회한다.

앞으로 이 비율이 적어도 10~20%까지 감소해야 선진국형의 의료보험이라고 할 수 있다.

의료보험의 통합에 앞서서 선결되어야 할 과제는 첫째 병의원의 지역적 분포를 편중되지 않도록 개선해야 한다.

정부는 병의원이 없는 지역에 병의원을 유치하거나 기존 병의원에 대한 지원을 해야한다.

이는 결국 정부의 의료에 대한 예산지원을 필요로 한다.

따라서 공립병원을 설립한다든지 보건소의 시설 및 인력을 보강해야 한다.

둘째 지역 병의원의 수익을 보장하기 위해 지역별 진료원가의 차이를 인정하고 지역별 의료수가를 별도로 결정해야 한다.

이는 지역별로 의료수가위원회를 구성해야 함을 의미한다.

그리고 지역별 의료수가의 적용은 지역별 건강보험관리공단의 탄생을 의미한다.

아울러 지역별 건강보험관리공단은 지역내 직종별 수진율에 특이 사항이 있을 경우 이들에 대해 별도의 보험료율을 적용하여 도덕적 해이를 막아야 한다.

더 나아가 대형병원의 수가는 현행체계를 유지하되 소형 병의원에 대해서는 이를 자율화하는 것이 바람직하다.

이는 소위 관리된 경쟁체제의 유지를 의미한다.

의료시설의 접근도는 환자의 비용과 직접적으로 관련이 되므로 의료시설의 지역적 배치는 의료보험 활용의 주요 요소다.

따라서 의료보험에서 가장 경계해야할 것이 지역병원의 감소다.

일반적 소액진료를 받기 위해 1차적으로 찾을 병의원이 없다면 결국 대형병원을 찾을 수 밖에 없다.

이는 결국 대형병원의 비대화를 낳으며 의료수가를 더 인정받는 이들의 수익을 증대시키는 결과가 된다.

셋째 현재 왜곡돼 있는 의료보험의 세대간 불평등을 개선해야 한다.

노인세대들은 자신의 소득이나 재산 유무에 관계없이 피부양자로서 근로세대에게 의료비 부담을 지우고 있다.

이러한 현상은 앞으로 노인화 사회에서 더욱 두드러질 것이다.

따라서 근로세대들도 근로기간동안 자신의 노후진료비를 조달하게 하기 위하여 중년이후 별도로 보험료를 적립하는 간병보험제도를 도입해야 한다.

이것은 앞으로 발생될 의료보험의 재정부담을 대폭적으로 감축시키면서 의료보험의 보험기능을 강화하는 효과를 가져온다.

의료보험의 특성은 국민연금제도의 공무원 및 지역조합 통합과 달리 단순한 요율의 단일화로 제고될 수 없다.

아무리 의료보험료가 보험수리적으로 결정된다고 해도 지역별 의료서비스를 공평히 제공할 수 있는 양질의 공급자가 잘 분포돼 있어야 통합에 의미가 있다.

따라서 지역 병의원의 위기는 의료보험의 위기와 같다.

의료보험의 핵심인 진료기관이 완전한 공공재가 아니고 준지역공공재여서 의료서비스의 접근도가 다른 상태에서는 반드시 보험료는 지역별로 차등화돼야 한다.

결국 단일보험료율에 기초한 통합 의료보험제도를 효율적으로 운영하기 위해서는 그 동안 도외시되었던 공공진료체계에 대한 정부의 대대적 투자가 증대되어야 한다.

그러나 이제 "IMF위기"를 갓 벗어났고 전체 진료의 95%를 민간부문이 담당하는 우리의 현실에서 이를 기대하기는 사실상 어렵다.

따라서 현실적으로 인력감축의 의미에 불과한 의료보험조직의 통합보다는 현행 조합체제의 규모의 경제성 확보를 통한 효율성 및 경쟁력 제고와 제한적 수가자율화 보험료율의 차별화를 기하는 것이 바람직하다고 본다.

wonshik@kku.ac.kr

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<> 필자 약력

<>서강대학교 경제학과 졸업
<>미국 텍사스 A&M 대 경제학박사
<>의료개혁위원회 전문위원
<>고용보험전문위원회 위원
<>저서: 2000년대의 사회보험

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