건강보험심사평가원(심평원)은 국민 보건 향상과 사회 보장 증진을 위해 2000년 7월 설립된 국내 유일의 의료심사 평가기관이다. 1년 13억건에 달하는 진료비 청구를 전자 청구로 바꿔 세계 최대 규모의 의료 정보 DB를 구축하는 등 국내 보건 의료 분야의 중심 허브 기관으로 자리잡았다.

심평원의 주요 역할은 건강 보험 진료비 심사,의료 서비스의 질 평가와 공개,심사 및 평가 기준의 개발,진료비 확인 서비스,의료 선택권 보장을 위한 의료 정보 제공,정부 건강보험 정책의 개발 및 집행 등이다.

심평원은 IT 기술을 활용한 '인공지능(AI) 전산심사'로 업무처리 속도를 높이고 의료비를 절감함으로써 고객 만족을 높인 것으로 평가받고 있다. 인공지능 전산심사는 단순하고 다빈도로 발생하는 상병에 대해 심사를 자동화한 것으로 150명 상당의 인력대체 효과，331억원의 국민 의료비 절감효과를 낳고 있다.

심평원이 가장 중요시하는 원칙은 보험 적용 기준이 현실에 부합돼야 한다는 것이다. 그래야 일반 시민들에게 적정한 의료 서비스가 제공되기 때문이다. 심평원 관계자는 "이를 위해 의료 현장의 다양한 의견을 수렴해 필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료가 이뤄지지 않도록 노력하고 있다"며 "작년 기준으로 457개 급여 기준을 개선해 총 2095억원이 적정하게 지출되도록 했다"고 말했다.

'환불금지급 원-스톱 시스템'도 이 같은 맥락에서 신설된 제도다. 병원에 과다하게 지불한 진료 비용을 신속하게 환불받을 수 있도록 하고 있다.

박동휘 기자 donghuip@hankyung.com