건강보험 재정은 가입자들이 낸 보험료뿐만 아니라 국고 지원금도 일부 들어가 있다. 정부는 건강보험료 예상 수입액의 20%를 재정 일반회계(14%)와 건강증진기금(6%)으로 한시 지원하고 있다. 시한은 올해 말로 끝난다. 건강증진기금은 담배 한 갑당 354원이 부과되는 사회부담금이다.

기획재정부와 보건복지부는 내년 이후 건강보험에 대한 국고지원 방식을 어떻게 가져갈 것인지에 대해 협의 중이다. 복지부 관계자는 "지출액이 아닌 예상수입액을 기준으로 지원액을 정하다보니 실제 법에서 정한 것보다 적은 금액이 지원되고 있다"며 "사후정산 방식으로 바꿔 실질적으로 20%까지 보전받을 수 있도록 해야 한다"고 말했다. 예컨대 2010년 법정 정부지원액은 5조6373억원이지만 실제로 정부가 지원한 금액은 4조8561억원으로 7812억원을 덜 부담했다는 것이다.

이에 대해 재정부 관계자는 "법에 분명히 예상수입액이라고 명시돼 있어 예산 기준으로 지원하고 있다"며 "이는 사회보험 원리에 충실하도록 국고 지원을 최소화하기 위한 안전 장치"라고 설명했다. 이 관계자는 "사후정산제를 도입할 경우 수입 기반을 늘리기 위한 건강보험공단 측의 인센티브가 약화될 수밖에 없기 때문에 현행 체제를 유지하는 것이 바람직하다"고 덧붙였다.

전문가들 사이에서도 건강보험 재정을 확충하는 방안에 대한 의견이 엇갈린다. 정우진 연세대 보건대학원 교수는 "어차피 보험료율을 올리기 어려운 구조라면 정부 지원 확대로 문제를 풀 수밖에 없을 것"이라며 "담뱃세처럼 목적세(건강보험세)를 부과해 건강보험의 지속 가능성을 높이는 게 현실적으로 실현 가능한 대안"이라고 말했다.

반면 정완교 한국개발연구원(KDI) 연구위원은 "국고 지원이 확대되면 결국 정부에 의존해 보험 재정을 운영하려는 유인이 커지게 된다"며 "수익자 비용 부담의 원칙이라는 사회보험의 원리를 근본적으로 훼손할 수 있다"고 비판했다.

이호기 기자 hglee@hankyung.com