[보험 법률방] 어머니가 욕실에서 넘어져 몸져눕다가 돌아가셨습니다

사망보험금, 사인규명 명확해야
보상금 보다는 망자의 권리로 봐야
'직접사인·선행사·사망 원인' 등 3가지 확인해야

사진=게티이미지뱅크

가족이 사망하게 되면, 슬픔은 이루 말할 수가 없습니다. 갑작스런 사고로 인한 사망도 있지만, 질병이나 사고 후유증 등으로 병원이나 집에서 투병을 하다가 유명을 달리하는 경우도 있습니다.

이러한 경우 가족들이 꼭 챙겨할 것은 사망의 원인입니다. 사망 원인의 진단이 잘못될 경우 유족들은 보상금과 배상금의 청구조차 기회를 잃게 됩니다. 대다수의 유족들은 더 많은 보상금을 받고자 함이 아닌 망자의 정당한 권리를 지켜주고 싶은 마음이 더 큽니다. 정확한 사인규명과 사망진단서의 작성은 망인과 유족을 위한 마지막 배려일 것입니다.

그러다보니 사망의 원인을 두고 유족들과 의사의 다툼도 발생합니다. 물론 의사의 판단은 존중되어야 하고 진단서 작성은 해당 의사의 고유권한입니다. 법적으로 변경을 요구할 권리는 없습니다. 다만 국제지침(WHO)에서는 ‘모든 의사는 사망진단서에 직접적으로 사망에 이르게 한 병적 상태를 명시하고, 그러한 원인을 야기시킨 선행병태들을 기재하고 서명하여야 할 책임이 있다’라고 규정하고 있습니다.

우리나라의 경우 사망원인별 통계작업의 신뢰도를 높이기 위해 통계청에서는 사망진단서 작성 가이드라인을 만들어 의료기관에 배포하고 있습니다. 여기서 눈여겨 볼 사항으로는 사망진단서에는 증상 및 징후만 기재해서는 안된다는 사실입니다.

예를 들어 호흡정지, 심정지, 심폐정지는 모든 사망자에게서 수반되는 현상이기 때문에 진단서에 기재되어서는 아니되고 구체적 진단명을 기재해야 합니다. 통계청 가이드라인에 따른다면 직접사인과 선행사인 그리고 사망의 원인 등으로 작성되어야 합니다.

사진=게티이미지뱅크

A씨 또한 어머니의 사망을 두고 원인을 밝히면서 사망보험금을 제대로 산정하게 되었습니다. A씨는 84세의 노모가 있습니다. 거동이 불편했던 어머니는 욕실 바닥의 물기로 인해 넘어지며 고관절 경부골절을 입게 됩니다. 응급으로 인공관절치환술을 하게 됐고 수술 이후 거동이 불편해 침상에 누워만 있게 됐습니다. 몇 달 후 여러 합병증 및 부작용으로 사망했습니다.

A씨는 어머니 앞으로 발부된 진단서를 확인했습니다. 그랬더니 직접사인은 노환, 선행사인은 패혈증·고관절경부골절 순으로 진단됐습니다. 사망의 원인은 ‘병사’로 체크되었습니다. 오래전 가입하신 생명보험에 사망보험금을 청구했습니다. 일반사망보험금만 지급됐습니다. 그런데 보상액수가 2배나 많은 재해사망보험금은 지급되지 않았습니다.

A씨는 사망의 원인을 따지기에 앞서 질병의 경과를 다시한번 자세히 살펴봤습니다. 어머니는 넘어진 재해사고를 원인으로 수술이후 와상상태가 지속됐고, 이로 인해 하지부 심부정맥에 혈전이 발생했습니다. 정맥을 따라 혈전이 이동 중 폐 혈관을 막게 되는 폐색전증으로 사망한 경우로 판단됐습니다. 사망이라는 결과를 야기시킨 최초 원인은 넘어진 외래의 사고입니다.

A씨는 진단서 작성을 병원에 다시 요청했습니다. 결국 직접사인 폐색전증, 선행사인 심부정맥·혈전증(DVT)·고관절경부골절 순으로 표기했습니다. 사망의 원인은 ‘외인사’로 표기로 정정됐습니다.

정승협 제이손해사정 대표

[보험 법률방]

보험법률방의 정승협 제이손해사정 대표입니다. A씨의 사례를 보험금 청구 사례로 본다면 '진단서'가 어떻게 기재됐는지가 중요하다는 걸 알 수 있습니다. 어떻게 기재됐느냐에 따라 유족들이 받게되는 보상금액이 달라져서 입니다.

생명보험에서 사망을 담보하는 구분은 재해사망, 일반사망으로 나눕니다. 손해보험에서는 상해사망, 질병사망으로 구분됩니다. 보험상품을 만들 때에는 사고의 확률로 각 담보의 보험료가 책정됩니다.

사고에 의한 사망담보인 재해사망이나 상해사망 보험금은 일반사망, 질병사망 보험금보다 더 많습니다. 일반적으로 보험금액은 사고사의 경우 질병사보다 2~3배 크다고 보시면 됩니다.

답변= 정승협 제이손해사정 대표
김하나 한경닷컴 기자 hana@hankyung.com