"MRI에 이상없다" 핑계로 치매보험금 지급거절 못한다

'특정코드 해당해야', '치매약 처방' 등 추가 요구조건 금지
금감원 약관 개선안 제시…기존 판매분 377만건에도 적용

보험사가 자기공명영상촬영(MRI)·컴퓨터단층촬영(CT) 결과를 이유로 치매보험금 지급을 거절하지 못하게 됐다.

금융감독원은 이런 내용으로 '치매 진단기준 개선안'을 마련, 보험사들에 약관 변경을 권고한다고 2일 밝혔다.

현재 치매보험은 신경과나 정신건강의학과의 전문의 진단서를 토대로 치매 발병 여부를 판단해 보험금을 지급한다.

이어 전문의가 실시하는 '인지 및 사회기능 검사'인 CDR 척도(Clinical Dementia Rating Scale)를 매겨 1∼2는 경증 치매, 3∼5는 중증 치매로 본다.

보험사들은 경증 치매에도 수천만원의 보험금을 주겠다며 가입자를 끌어모았다.

지난해 60만건이던 신규가입이 올해 1∼3월 88만건으로 늘었다.

누적 가입은 377만건이다.

그런데 일부 보험사가 '치매 진단은 CT·MRI 등을 기초로 해야 한다'고 약관을 만들었다.

CT나 MRI에서 이상 소견이 없으면 보험금을 주지 않겠다는 의도에서다.

금감원은 의료 자문과 전문가 의견 수렴을 거쳐 이런 문구가 불합리하다고 결론 내렸다.

CT·MRI 검사 결과만으로 치매 여부를 단정할 수 없다는 점에서다.

개선안은 '뇌영상검사(CT·MRI) 등 일부 검사에서 치매 소견이 확인되지 않았다 하더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 치매를 진단할 수 있다'고 규정했다.

다만 보험사는 '도덕적 해이'를 예방하는 차원에서 보험금 청구의 토대가 된 전문의 검사 결과 내용을 제출해달라고 요구할 수 있다.

또 '특병 치매질병코드(F·G코드)'에 해당하거나 치매약제를 일정 기간 처방받는 등의 추가 조건을 걸어 보험금을 지급하는 것을 금지했다.

치매는 한국표준질병사인분류표의 질병코드로 분류하기 곤란한 경우도 있고, 치매약제 투약은 진단의 필수 요건이 아니라는 의료 자문에 따른 것이다.

CT·MRI만으로 보험금 지급을 거절하지 못하도록 하고, 특정코드·투약 조건을 삭제한 새로운 치매보험은 오는 10월께부터 판매된다.

기존 가입 377만건을 비롯해 그 전에 팔린 치매보험은 금감원의 행정지도로 같은 조건이 적용된다.

금감원 강한구 보험감리국장은 "행정지도에 강제력은 없지만, 업계와 협의를 거쳐 약관을 개선한 만큼 기존 가입자가 차별을 받지는 않을 것"이라고 말했다.

금감원의 이번 약관 개선은 최근 치매보험 가입이 급증하면서 장래에 보험금 지급 분쟁이 빈발할 가능성을 우려한 조치다.

자살보험금, 암보험금, 즉시연금 등 그동안 문제가 됐던 보험금 지급 분쟁은 약관의 모호한 규정에서 비롯됐기 때문이다.

강한구 국장은 "모호하거나 소비자에게 불합리한 약관조항을 개선해 보험금 지급 관련 분쟁을 사전에 차단할 수 있을 것"으로 기대했다.

/연합뉴스