[보험 법률방] 아버지가 심장마비로 돌아가셨는데, 진단비 지급을 거절당했습니다

피보험자가 사망한 경우 임상학적 진단 인정
"과거병력, 기저질환 확인해야"
부검 미시행한 불이익, 유족이 감수할 필요없어

사진=게티이미지뱅크

급성심장사는 심장성 돌연사라고 불릴 정도로 갑작스럽게 발생하는 변고입니다. 의학적 정의도 ‘해부학적으로 증명되는 심장의 질병 유무와 관계없이 사망시간이나 양상을 전혀 예상하지 못하는 상태에서 급성증상이 발생하여 짧은 시간내에 의식소실과 함께 심장의 이상으로 사망하는 것’이라고 되어 있습니다. 이러한 급성심장사의 원인질환 중 80% 정도가 급성심근경색증을 포함하는 심장동맥질환입니다. 또 심근질환(심근염·심근증), 심전도계 장애, 심장판막질환, 선천성 심질환 등 거의 모든 심장질환이 원인이 될 수 있습니다.

주변에서 이러한 급성심장사 소식을 종종 들을 수 있습니다. 통계청 2017년 사망원인 통계에 따르면 한국인의 사망원인 1위는 암(27.6%)이며, 2위는 심장질환(10.8%), 3위가 뇌혈관 질환(7.9%) 등의 순입니다. 2위일 정도로 주요 사망 원인으로 꼽히는 심장질환은 총 사망자수 28만5534명 중 3만852명으로 집계될 정도입니다. 전체 사망자 10명 중 1명은 심장질환으로 사망하는 셈입니다.

급성심근경색증(자료 채움손해사정)

그러나 급성심장사의 경우 병원에 도착하기 전에 사망(D.O.A.)하거나, 병원에 도착했더라도 제대로 된 정밀검사(심장효소검사, 심전도, 심장초음파검사, 관상동맥촬영술 등)를 시행하지 못한 채 의사의 진단을 거칠 시간적 여유가 없이 갑작스럽게 사망하는 경우가 많습니다. 때문에 사망진단서(시체검안서)상의 사망원인은 ‘미상’ 또는 ‘급성심장사(추정)’ 등으로 기재되곤 합니다. 그러다보면 유족들이 급성심근경색증 진단보험금의 청구 기회조차 잃게 되는 경우가 많습니다.

망인이 갑작스러운 심장질환으로 사망한 경우에 개인보험(생명.손해보험)의 급성심근경색증 진단비 특약 가입되어 있다면, 유족들은 사망보험금 외에도 반드시 검토해야 할 보험금이 있습니다. 바로 '급성심근경색증 진단비'입니다.

A씨 역시 아버지의 갑작스러운 사망의 원인을 정확히 밝혀내지는 못했지만, 약관상에서 규정한 ‘급성심근경색증으로 진단 또는 치료받고 있었음을 증명’ 함으로써 급성심근경색증 진단비를 제대로 보상받을 수 있게 됐습니다.

A씨의 아버지는 62세로 평상시 고혈압으로 진단받고 약을 복용해온 사실은 있으나 새벽 5시에일어나서 하루종일 농사일을 거뜬히 하실 정도로 평상시 건강했다고 합니다. 사고 당일에도 평상시처럼 농사일을 마치고 집으로 들어와 휴식을 취하고 있었다고 합니다. 그런데 갑작스럽게 가슴을 움켜쥐며 쓰러지셨으며 119를 통해 곧바로 병원으로 이송됐지만, 병원에서 정밀검사를 미처 시행하기도 전에 단시간에 사망했습니다.

사고당시 A씨의 아버지 사망진단서. 사망의 원인이 '미상'으로 기록된 걸 확인할 수 있다. (자료 채움손해사정)

A씨는 아버지의 갑작스러운 사망으로 슬픔속에 장례를 치른 후 혹시나 하는 생각에 아버지가 가입한 보험을 살펴보았습니다. 그리고 아버지가 가입한 손해보험사에 사망보험금과 함께 급성심근경색증 진단비를 청구했습니다. 그런데 보험회사는 사망진단서상 ‘직접사인 : 미상’으로 기재되어 있음을 이유로 급성심근경색증 진단비의 지급을 거절했습니다. 결국 사망보험금만을 지급하게 된 겁니다.

[보험 법률방]

보험 법률방의 김현철 채움손해사정 대표입니다. A씨 아버지의 보험금 청구 사례에서 보듯이 사망의 경우 ‘사망진단서(시체검안서)’상의 사망원인(직접사인)이 보험금 지급에 가장 중요한 기초가 되는 것이 사실입니다.

해당 보험회사의 보험 약관 ‘급성심근경색증 분류표’에서는 보장대상이 되는 급성심근경색증 분류번호(I21~I23)를 명시하고 있습니다. 망인의 경우 병원의 사망진단서상 ‘직접사인 : 미상’으로 기재되어 있습니다. 그렇기에 약관상의 보장대상 '급성심근경색증(I21~I23)' 진단에 해당되지 않아 급성심근경색증 진단비를 지급하지 않는다는 보험회사의 설명이 명백히 잘못된 것은 아닙니다.

그러나 생명·손해보험 약관에 규정된 '급성심근경색증의 정의 및 진단확정' 조항에서는 ‘피보험자가 사망하여 진단확정을 할 수 없는 경우에는 임상학적 진단('급성심근경색증'으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있다)을 인정'하고 있습니다.

A씨 아버지 경우가 바로 보험회사의 “급성심근경색증”의 정의 및 진단확정 조항에서 규정하고 있는 ‘임상학적 진단’을 적용해 보험금을 수령한 사안입니다. A씨 아버지는 가슴 통증을 호소하며 병원에 도착했습니다. 정밀검사(심장효소검사, 심전도, 심장초음파검사, 관상동맥촬영술 등)를 시행하지 못했습니다. 즉 의사의 진단을 거칠 시간적 여유가 없이 갑작스럽게 사망하셨습니다.

보험회사의 약관에 나와있는 급성심근경색의 정의. 사망 전이라도 문서화된 기록이 있으면 진단비를 청구할 수 있다.(자료 채움손해사정)

A씨 가족은 보험금은 생각지도 못한 채 단지 아버지의 갑작스러운 죽음을 받아들이기 힘들어 정확한 사인이라도 규명하길 바라며 부검을 시행했습니다. 국립과학수사연구원 부검감정서상 “변사자의 경우 명백한 급성심근경색이나 허혈성심질환의 근거는 확인할 수 없었으나, 임상적으로 급성심근경색이나 허혈성심질환으로 확인된 경우에도 부검에서 해부·조직학적 근거를 확인할 수 없는 경우도 있으므로, 본 변사자에서 급성심근경색증(I21)을 포함한 허혈성심질환(I20~I25)의 가능성을 배제할 수는 없다”는 소견을 받았습니다. A씨는 이를 근거로 보험금을 재청구해 최종적으로 보험사로부터 급성심근경색증 진단비를 제대로 보상받을 수 있었습니다.

김현철 채움손해사정 대표

그렇다고 진단비를 받기 위해 꼭 부검을 하라는 얘기는 아닙니다. 보통 망인의 갑작스러운 사망을 목도한 유족의 입장에서 향후 보험금 청구를 대비해 부검을 시행하기는 어렵습니다. 대부분이 부검을 시행하지 어렵다는 건 다시 말해 부검을 시행하지 않은 불이익을 유족에게 부담을 지우는 것은 불합리하다 얘깁니다.

부검을 시행하지 않았고 사망진단서상 직접사인이 ’미상‘ 또는 ’급성심장사(추정)’ 등으로 기재되어 있는 경우라 하더라도, 망인의 평소 과거병력(고혈압, 고지혈증, 당뇨, 협심증 등) 확인하면 됩니다. 이를 통해 '급성심근경색증으로 진단 또는 치료받고 있었음을 증명할 수 있는 경우'에는 생명·손해보험의 사망보험금 외에도 급성심근경색증 진단비(I21~I23)의 보상 검토가 가능합니다.

답변= 김현철 채움손해사정 대표
김하나 한경닷컴 기자 hana@hankyung.com