대형병원 감기환자 보면 '불이익'…진료의뢰는 의사가 '직접'

상급종합병원 중증환자 21%→30% …경증 진료 시 보상수준↓
'의사 직접 진료의뢰' 원칙…'종이의뢰서' 폐지 검토

정부가 대형병원에 환자가 몰리는 의료전달체계를 개선하기 위해 상급종합병원의 중증 입원환자 비율을 기존 21%에서 30%로 늘린다.

상급종합병원에서 경증에 해당하는 100개 질환을 진료할 경우 의료질 평가 지원금을 지급하지 않고 종별 가산율도 적용하지 않는 수가 개선도 시행된다.

또 감기 등으로 대형병원을 찾는 환자를 줄이기 위해 상급종합병원 진료의뢰는 환자가 종이의뢰서를 발급받는 구조가 아닌 의사가 직접 의뢰·회송시스템을 통해 의뢰하는 방식을 원칙으로 삼는다.

보건복지부는 4일 상급종합병원 환자 집중 해소를 위해 이런 내용을 담은 '의료전달체계 개선 단기대책'을 발표하고, 이달부터 시행 준비에 들어가 내년 상반기 중 시행한다고 밝혔다.

◇ 상급종합병원 중증↑·경증↓…명칭 '중증종합병원' 변경
먼저 상급종합병원이 경증환자를 진료하면 불리하고, 중증환자 진료 시에는 유리하도록 평가 및 수가 보상체계가 개편된다.

기존에는 상급종합병원으로 지정되기 위해 중증환자가 입원환자의 최소 21%를 차지해야 했지만, 앞으로는 이 비율이 30%로 높아진다.

반대로 경증환자의 입원 비율은 기존 16%에서 14%로, 외래환자는 17%에서 11% 이내로 낮아진다.

상급종합병원에서 경증에 해당하는 100개 질환을 진료하면 의료질평가 1등급 기준으로 외래진찰당 8천790원이 지급되던 의료질 평가 지원금을 지급하지 않는다.

또 상급종합병원에 적용되던 종별 가산율 30%도 적용되지 않는다.

수가 개편으로 환자 본인부담금이 줄어들지 않도록 본인부담률도 현행 60%에서 인상할 방침이다.

반면 중증환자에 대한 보상은 적정수준으로 조정한다.

중환자실 등 상급종합병원의 중증환자 진료에 대해서는 적정 수가를 지급하고, 다학제 통합진료비 등 중증환자 심층진료 수가도 합리적으로 조정한다.

아울러 특별히 중증환자 위주로 심층 진료를 시행하는 상급종합병원이나 종합병원에는 별도의 수가체계를 적용하는 시범사업도 시행할 예정이다.

중증·경증환자 비율, 소아·희귀질환자·고위험임산부 비율 등 기준에 맞춰 해당 기관에 종별가산율, 진찰료, 입원료 등을 별도 적용하도록 검토하는 것이다.

이밖에 상급종합병원은 중증환자를 중점적으로 진료하는 병원이라는 인식을 명확히 하기 위해 명칭을 '중증종합병원'으로 변경하는 의료법 개정도 추진된다.

◇ '의사 직접 진료의뢰' 원칙…'의원 간 의뢰' 활성화
상급종합병원 진료의뢰 체계도 환자가 종이의뢰서를 발급받는 방식이 아닌 의사가 직접 의뢰·회송시스템을 통해 의뢰하는 방식으로 개편된다.

현재는 환자가 병·의원에 진료의뢰서를 요구하거나 발급받아 선택적으로 상급종합병원에 가다 보니 경증환자도 상급종합병원을 쉽게 이용했다.

하지만 앞으로는 의사가 적정한 상급종합병원으로 직접 의뢰하는 '의사 직접 진료의뢰'를 원칙으로 한다.

이를 위해 의사가 의뢰·회송시스템을 활용해 직접 의뢰한 경우에만 의뢰 수가를 적용한다.

또 상급종합병원은 개별 의뢰서를 제출하는 환자보다 의뢰·회송시스템을 통해 의뢰된 환자를 우선으로 접수·진료하도록 하고 이에 대해 평가도 한다.

더불어 환자들이 개별 제출하는 진료의뢰서를 폐지하거나 의사의 의학적 판단이 아닌 환자 요구에 따른 의뢰에 대해서는 본인부담을 부과하는 등 추가개선도 검토할 방침이다.

상급종합병원 의뢰뿐 아니라 다른 전문진료과목 의원으로 환자를 의뢰하는 '의원 간 의뢰'를 활성화하는 의뢰수가도 시범 적용된다.

의료기관 간 의뢰 과정에서 의뢰서뿐 아니라 각종 진료내역, 영상정보 등을 전자적으로 공유해 불필요한 추가 검사 등을 줄일 수 있도록 유도할 방침이다.

서울·수도권 상급종합병원으로 진료 의뢰 집중을 완화하기 위해 지역 내 상급종합병원이 아닌 서울·수도권으로 진료 의뢰를 하는 경우 의뢰수가를 차등화할 계획이다.

◇ 지역 병·의원 '회송' 활성화…국민 인식 개선 강화
상급종합병원에 내원한 경증 환자나 상태가 호전된 환자가 지역 병·의원으로 돌아가는 회송도 활성화한다.

이를 위해 회송 대상이나 유형 등 기준을 마련하고 회송 과정에서 진료협력센터의 역할 등 회송 절차를 강화한다.

다만 회송 후 동네 병·의원을 이용하던 환자가 증상이 심해져 상급종합병원 진료가 다시 필요해진 경우, 신속하게 진료를 받을 수 있도록 하는 방안도 함께 추진한다.

환자가 수도권 상급종합병원을 찾지 않고도 지역 내에서 적정한 의료혜택을 받을 수 있도록 지역의료의 기능·역량 강화도 이뤄진다.

지역 종합병원 가운데 '지역우수병원'(가칭)을 시범 지정해 지역주민들이 신뢰하고 찾을 수 있는 기관으로 육성하고 성과에 따른 보상방안 연계도 검토한다.

또 지역에서 중증입원, 응급, 심뇌혈관 등 필수의료가 제공될 수 있도록 '지역 책임의료기관' 지정도 이달 중 발표할 예정이다.

이밖에 전문병원 지정·평가제도 내실화, 일차의료기관 만성질환관리 사업 및 의원급 교육상담 시범사업 등도 지속 확대한다.

환자와 국민의 의료 이용에 대한 인식 개선도 강화한다.

현재 실손보험 등으로 환자의 상급종합병원 이용에 따른 실제 부담이 거의 없는 문제를 해소하기 위해 실손보험 보장범위 조정을 관계부처와 검토할 방침이다.

경증질환을 가진 외래환자는 상급종합병원 이용 본인부담률을 현재 60%에서 단계적으로 인상하고 본인부담 상한제에서 제외하는 방안도 검토한다.

국민건강보험공단을 통해 상급종합병원을 자주 이용하는 경증환자에 대해서는 만성질환의 관리나 비용 등 측면에서 병·의원 이용이 보다 효과적이라는 점을 개별 안내하는 등 홍보도 강화한다.

/연합뉴스