사진=게티이지뱅크
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7월부터 도수치료 등 비급여 항목 의료 이용량에 따라 보험료가 최대 4배까지 비싸지는 '4세대 실손의료보험(실손보험)'이 시중에 판매된다. 습관성 유산·치료성 피부 질환 등 불가피한 질환 보장은 확대된다. 반면 보험료 누수가 큰 도수치료, 비타민주사 등 일부 비급여 항목에 대해선 보험금 지급 기준이 강화된다.

금융위원회는 다음 달 1일부터 15개 보험사(손보사 10개, 생보사 5개)가 4세대 실손보험을 출시한다고 29일 밝혔다. 4세대 실손은 그간 주계약에 포함됐던 비급여항목을 특약사항으로 빼고, 비급여항목 의료 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 것을 핵심 내용으로 한다.

직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 보험료 할인·할증 구간은 5단계로 나뉜다. 보험금 지급액이 전년도보다 300만원 이상 커질 경우 최대 300%가 할증된다. 반대로 추가 지급액이 없을 경우엔 5% 내외의 할인을 적용받는다. 할인·할증 제도는 충분한 통계확보를 위해 상품 출시 후 3년이 지난 시점부터 적용된다.
사진=금융위원회 제공
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이동엽 금융위원회 보험과장은 "보험금 지급 이력은 1년마다 초기화되기 때문에 이번해에 보험료가 오르더라도 그 다음해 의료 이용이 적으면 등급은 초기화된다"며 "또 전체 보험료가 아니라 비급여 특약 보험료만 할증되기에 전체 보험료가 3배가 되는 것이 아니다"라고 설명했다.

단, 암 질환 등을 겪는 의료 취약 계층의 경우 보험료 할증 대상에 포함되지 않는다. 이 보험과장은 "심장질환 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 치매･뇌혈관성 질환을 겪는 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자은 예외로 둔다"고 했다.

도수치료, 비급여 주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여항목에 대한 보장은 제한된다. 도수치료는 매 10회 실시할 때마다 병적 완화 효과가 있는 경우에만 추가로 연간 최대 50회까지 보험 청구를 할 수 있도록 했다. 비타민, 영양제 등 비급여 주사제는 약사법령상 허용된 사항에 따라 투여됐을 때만 보장한다.

필수치료 항목은 보장이 확대된다. 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등에 대한 보장을 넓힌다. 보험 가입일로부터 2년 후부터 보장한다. 임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌 질환도 보장을 확대하며, 피부질환 중 치료 필요성이 인정되는 경우에도 보장한다.

진료비 자기부담 비율은 상향 조정된다. 현재 10~20%이던 급여 부문 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 부문 자기부담률은 30%로 변경된다.
사진=금융위원회 제공
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기존 가입자가 4세대 실손으로 전환 시 보험회사의 심사는 최소화된다. 원칙은 무심사 전환이다. 4세대 실손으로 전환한 뒤 6개월 이내 보험금 수령이 없으면 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수도 있다.

재가입주기는 15년에서 5년으로 단축된다. 계약자가 희망하면 무조건 재가입할 수 있으으며, 재가입 의사가 미확인된 경우에도 기존상품으로 우선 계약을 연장한다.

이 보험과장은 "4세대 실손보험 신규가입이나 계약 전환이 원활히 이루어지도록 점검하고, 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지도 면밀히 살펴보겠다"며 "비급여 진료비용 공개제도와 그리고 진료비용이 저렴한 병원 검색방법 등에 대해서도 안내를 강화해 소비자들이 조금 더 저렴하게 의료서비스를 이용을 하고 보험료 부담도 적게 들 수 있도록 하겠다"고 강조했다.

비급여 관리 체계가 미흡한 상태에서 상품 구조만 바뀌는 실손보험 상품에 대한 실효성 논란에 대해선 "비급여 관리에 대한 직접적인 개선이 필요하다는 데 동의한다"며 "지난해부터 복지부에서 비급여 진료비용 공개, 보고체계 마련, 비급여에 대한 표준코드 사용 등 비급여 관리 종합방안을 추진 중인 만큼 근본적인 체계 개선도 병행하겠다"고 답했다.

김수현 한경닷컴 기자 ksoohyun@hankyung.com