'2년내 외래진료도 안 돼' 실손 막무가내 가입거절에 당국 제동

"거절 사유, 합리적 근거에 기반해야"…금감원, 업계에 주문

단순 외래진료 이력만으로도 실손의료보험(실손보험) 가입을 거절하는 일부 보험사의 행태에 금융당국이 제동을 걸었다.

19일 보험업계에 따르면 금융감독원은 보험업계에 '합리적인 근거와 구체적인 기준으로 계약 인수지침(가입 기준)을 마련하라'고 최근 통보했다.

금감원은 "보험사가 실손보험 가입을 거절하거나 조건부 인수하는 것은 리스크 관리 등을 위해 자체적으로 결정할 수 있다"면서도 소비자의 가입 신청을 거절할 때는 법적 기준에 따라 합당한 근거가 있어야 하고, 그 사유를 소비자에게 충실히 안내해야 한다고 당부한 것으로 전해졌다.

금감원이 자율성 침해 논란 가능성에도 이처럼 촉구하고 나선 것은 최근 일부 보험사들의 가입 거절 조건이 지나치게 자의적이고 과도하다는 판단에 따른 것이다.

한화생명은 최근 2년 내 외래진료를 받은 이력으로 실손보험에 받아주지 않고 있으며, 교보생명도 '2년 이내 병력 중 높은 재발률로 추가검사비 등 지급 가능성이 높은 병력'이 있으면 일반 실손상품으로는 사실상 가입할 수 없다.

삼성화재는 최근 2년간 모든 보험사로부터 받은 보험금 수령액이 50만원을 초과하면 가입할 수 없도록 인수지침을 운영하고 있다.

사고로 다쳐서 받은 보험금까지도 실손 가입 불가 사유가 되는 것이다.

금감원 관계자는 "최근 일부 보험회사가 실손보험에 가입하려는 소비자에 대해 합리적인 사유 없이 소비자의 경미한 진료 이력 또는 보험금 수령금액을 기준으로 계약 인수를 거절함으로써 소비자 피해가 증가할 우려가 있는 것으로 파악해 인수 거절과 관련한 법규를 준수하라고 당부한 것"이라고 설명했다.

이 관계자는 또 "당국과 보험업계가 실손보험의 건전성 문제를 타개하기 위해 보험료 인상에 의존하기보다는 실손보험 적자 원인인 건강보험 미적용 항목, 즉 비급여 진료비 심사·관리에 더 힘써야 한다"고 강조했다.

보험업계는 일부 보험사의 가입 거절 실태와 당국의 대응에 엇갈린 반응을 보였다.

보험업계 관계자는 "아예 실손보험 판매를 포기하는 보험사가 속출하지 않았느냐"며 "가입심사는 보험사의 자율적 영역이고, 심사 강화는 충분히 이해가 되는 부분"이라고 말했다.

다른 업계 관계자는 "일부 보험사의 인수지침은 사실상 판매 중단에 준하는 수준"이라며 "실손보험의 지속가능성을 개선하는 데 실질적인 대책이라고 볼 수 없다"고 지적했다.

/연합뉴스