사진=한경DB
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1~3세대 실손의료보험(실손보험)에서 4세대 실손보험으로 계약을 전환하는 가입자들에게 1년간 보험료의 절반을 감면해주는 혜택이 이달 말 사라진다. 올해에 이어 내년에도 실손보험료가 대폭 인상될 전망이어서 4세대 실손보험 전환을 둘러싼 기존 실손보험 가입자들의 고민이 커지고 있다. 전문가들은 가입자의 연령대, 병원 이용 빈도, 비급여 치료 이력, 가족력, 자금 상황 등에 맞춰 4세대 실손보험으로 전환하라고 조언한다.

22일 보험업계에 따르면 이달 말 1~3세대 실손보험 가입자가 4세대 실손보험으로 계약을 전환하면 1년간 보험료의 50%를 할인해주는 특별 혜택이 종료된다. 4세대 실손보험은 만성 적자에 시달리는 실손보험의 구조적인 문제를 해소하고자 도입된 상품이다. 구체적으로는 일부 가입자의 과잉 진료로 인해 전체 가입자의 보험료가 상승하는 악순환을 막고 높아진 보험사의 손해율을 낮추는 게 목표다.

병원을 자주 이용하는 가입자가 더 많은 보험료를 내야 한다는 게 4세대 실손보험의 골자인 만큼, 월 보험료가 기존 실손보험 대비 낮은 것이 특징이다. 생명·손해보험협회에 따르면 40세 남성 기준 올해 4세대 실손보험 가입자의 월 보험료는 1만1982원이다. 1세대 실손보험 가입자의 월 보험료가 4만7310원, 2세대가 2만8696원이란 점을 고려하면 절반에서 4분의 1 수준까지 부담이 줄어든다. 단순 계산하면 1세대 실손보험 가입자가 4세대로 계약을 전환할 때 매달 3만5328원, 연간 42만3936원을 아낄 수 있는 셈이다. 4세대 실손보험 전환 시 1년간 보험료의 절반을 감면해주는 혜택을 적용받으면 보험료는 더 낮아질 수 있다.

2024년부터는 비급여 보험금 지급액이 없는 가입자에 5% 내외의 보험료 할인 혜택까지 주어진다. 병원을 자주 이용하지 않는 가입자 또는 향후 수십년 간 보험료를 내야 하는 청년층 가입자라면 기존 실손보험에서 4세대로 갈아타는 것이 이득이라는 진단이 나오는 이유다. 단, 3세대 실손보험에 가입돼 있다면 일단 기존 계약을 유지하는 것이 현명한 선택일 수 있다. 40세 남성 기준 3세대 실손보험 가입자의 월 보험료는 1만4512원으로 4세대와 차이가 크지 않은데, 3세대 실손보험의 혜택과 보장이 더 좋은 편이라서다.

월 보험료만 비교해보면 1·2세대에서 4세대 실손보험으로 전환하는 것이 무조건 유리한 선택으로 여겨질 수 있다. 그러나 모든 가입자에게 이득이 되는 것은 아니다. 할증 제도, 자기 부담금 비율 등 고려해야 할 요소가 적지 않아서다. 우선 비급여 보험금 진료가 잦은 가입자라면 다음 해 월 보험료가 최대 4배까지 뛸 수 있다는 점에 유의해야 한다. 전년도 비급여 보험금 지급액이 300만원 이상일 경우 내년도 보험료가 300%까지 할증되는 구조다. 4세대는 실손보험 중 처음으로 비급여 진료를 받은 만큼 보험료가 오르는 할증 제도가 도입된 상품이다.

"이달까지만 보험료 반값"…'4세대 실손' 갈아타는 게 나을까
아울러 4세대 실손보험은 질병 치료 시 자신이 내야 하는 자기 부담금 비율이 기존 실손보험보다 높은 편이다. 1세대 실손보험은 자기 부담금 비율이 0%다. 병원비나 약값 대부분을 보험금으로 돌려받을 수 있는 것이다. 2세대 실손보험도 자기 부담금 비율이 10%로 낮은 편이다. 3세대는 급여의 경우 10~20%, 비급여는 20~30%로 책정돼 있다. 그러나 4세대 자기 부담금 비율은 급여 20%, 비급여 30%로 고정된다. 여기에 통원 진료 시 보험금 청구가 되지 않고 본인이 온전히 부담해야 하는 통원 공제금액도 높은 편이다. 4세대 실손보험의 통원 공제금액은 급여 1만~2만원, 비급여 3만원이다. 기존 실손보험에서의 통원 공제금액은 외래 1만~2만원, 처방 8000원이다. 이 두 항목은 비급여 항목과 관계없이 병원에 자주 가는 가입자라면 부담으로 작용할 수 있다.

따라서 병원 진료가 잦고, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 치료를 받은 이력이 많다면 또는 비급여 치료가 불가피한 고령층에 해당한다면 기존 실손보험을 유지하는 것이 이득일 수 있다. 자신의 건강 상태에 대해 정확히 진단하기 어려운 중장년층의 경우엔 병원 이용 빈도, 가족력, 자금 상황, 보험료 지급 성향 등에 맞게 보험 전환 여부를 결정하는 것이 필요하다. 단, 부모님 또는 자녀의 보험료까지 내는 가입자라면 기존 실손보험의 보험료 인상폭이 추후 더 커질 수 있다는 점까지 고려해 전환 여부를 선택해야 한다는 게 전문가들의 조언이다.

정성희 보험연구원 손해보험연구실장은 "1~2세대 실손보험의 경우 병원 이용에 따른 자기 부담금이 없거나 아주 적기 때문에 가입자들이 더 쉽게 치료를 받게 되는 만큼, 향후 더 가파른 속도로 보험료가 오를 수 있단 점을 감안해야 한다"며 "실손보험료는 나이만 한 살 더 먹어도 자동으로 오르기 때문에 보험료 납부 주체가 가족 구성원의 특성을 면밀히 파악해 전환 여부를 결정하는 것이 중요하다"고 설명했다.

김수현 한경닷컴 기자 ksoohyun@hankyung.com