"추석 연휴 병원비 최대 50% 오른다"…보험처리 주의사항은?

보건복지부, 추석 연휴 '진료비 가산제도' 적용
비응급 증상 환자 응급실 이용시 일부 보험처리 안돼
연휴 기간 응급실 이용자 2배 급증

민족 대명절 추석 연휴가 본격적으로 시작된 가운데, 연휴가 끝나는 오는 18일까지 병원이나 의원, 약국 등을 이용할 경우 부담해야하는 비용이 평소보다 최대 더 50% 늘어난다.

보건복지부는 지난 12일 이번 추석 연휴 동안 '토요일·야간·공휴일 진료비 가산제도'를 적용한다고 밝혔다.

토요일 오후, 공휴일, 야간에 의료기관을 이용하면 진찰료와 조제료를 가산해서 적용하는 제도로, 의료기관 종사자들을 대상으로 한 일종의 '휴일 근로 수당' 같은 개념이다.

할증이 붙는 시간은 평일 오후 6시부터 익일 오전 9시 전, 토요일 오후, 일요일 포함 공휴일 종일이다.

의료기관 별로 동네의원은 진료비의 30%가 더해지며 토요일 오전에도 30%의 할증이 붙는다. 또, 응급실을 통해 마취·처치·수술 등 처치를 받으면 진료비의 최대 50%가 가산된다.

약국은 조제 기본료와 조제료, 복약지도료에 30% 가산이 적용된다.

보건복지부는 연휴 기간 운영 의료기관을 늘리기 위해, 의료기관 독려 차원에서 한시적으로 건강보험 부담 진찰료를 3천 원 인상한다고 밝혔다. 이와 함께 권역응급의료센터와 전문응급의료센터의 전문의 진찰료를 3.5배, 약국 조제료는 1천 원 올린다는 방침이다.

추석 연휴 기간 발생하는 진료비의 부담이 커짐에 따라 보험처리에 대한 관심도 높아졌다.

대부분의 진료비는 정액보험·실손보험 등이 보험 약관상 가입 고객의 자기 부담금을 보장하기 때문에 보험처리가 가능해 문제가 되지 않는다.

그러나 최대 50%의 가산이 적용되는 응급실 진료비의 경우 일부 사례에 대해 면책 사유가 존재하는 만큼 보험처리 시 각별한 주의가 필요하다.

응급실 방문 환자는 응급·비응급 증상 여부에 따라 면책 여부가 결정될 수 있다.

응급·비응급 증상 환자 모두 응급실에서 발생하는 진찰료에 대해서는 보험 처리가 가능하다.

그러나 진찰 후 응급실에서 치료를 받아 발생하는 '응급의료관리료(치료비)'의 경우 응급 증상 환자에 한해서만 실손보험 보상을 받을 수 있다.

즉, 비응급 증상 환자가 응급실에서 치료를 받으면 보험처리에 따른 보상을 받을 수 없다는 것이다.

국민건강보험공단 조사 결과, 응급실에서 발생하는 비용 중 진찰료와 응급의료관리료의 비중은 1대 9 수준으로, 비응급 증상에 해당돼 보험처리를 받지 못한다면 큰 비용 지출이 발생할 수 있다.

보건복지부령 중 '응급의료에 관한 법률 시행규칙'에 따르면, 응급의료관리료에 대해 보험처리 할 수 있는 응급 증상은 ▲신경학적 응급증상 ▲심혈관계 응급증상 ▲중독 및 대사장애 ▲외과적 응급증상 ▲출혈 ▲안과적 응급증상 ▲알러지 ▲소아과적 응급증상 ▲정신과적 응급증상 9가지다.

응급의료에 관한 법률 시행규칙

손해보험협회는 "명절 때 많이 발생하는 응급 증상으로 급성복통·구토, 음식 만들면서 발생한 화상, 명절행사 도중 발생한 호흡곤란 및 과호흡, 골절·외상·탈골, 8세 이하 소아에게 발생하는 38도 이상의 고열 및 경련, 눈·코·귀에 이물질 들어가 제거술 필요한 경우" 등도 응급 증상에 포함된다며, 이에 해당할 경우 보험처리가 가능하다고 말했다.

한편, 연휴 기간 응급실 이용자가 평상시 보다 2배 가까이 증가하는 만큼, 보험처리 관련 민원도 급증할 것으로 전망된다.

보건복지부에 따르면, 2022년 추석 연휴 기간 권역 및 지역응급의료센터 166곳의 환자 내원 건수는 하루 평균 2만3,000건으로, 평상시(1만2,100건) 대비 2배 가까이 증가한 것으로 나타났다.

이에 대해 보험업계 관계자는 "보험사마다, 가입 상품마다, 약관 및 가입 특약에 따라 보험금 지급 사유가 다르기 때문에 자신이 가입한 보험의 약관을 잘 살펴보면 보험처리를 받지못하는 등의 문제를 줄일 수 있을 것"이라고 설명했다.


박찬휘기자 pch8477@wowtv.co.kr