By Lance Roberts

오바마 행정부가 금융 위기 이후 "오바마케어"(Affordable Care Act, ACA)를 처음 제안했을 때, 우리는 결과적으로 의료비용이 낮아지기는커녕 크게 증가할 것이라고 주장했었다. 오늘날 경제학자들과 언론이 매월 발표되는 인플레이션 보고서를 통해 급등하는 의료비용에 대해 우려하면서도 그 증가의 근본 원인을 지적하지 않는 점은 흥미롭다.

아래 차트는 이 문제의 거의 모든 것을 설명하지만, 이번 글에서는 왜 오바마케어가 의료비를 저렴하게 만드는 데 실패했는지를 다시 살펴보고, 문제를 해결할 몇 가지 방안을 제안하고자 한다.
건강 보험에 대한 평균 가구 연간 지출
건강 보험에 대한 평균 가구 연간 지출
오바마케어(Affordable Care Act, ACA)는 처음 도입될 당시, 의료 접근성을 개선할 것으로 기대되었다. 당시 약 2,000만 명의 미국인이 의료 보험이 없었으며, 이 법안은 정부의 개입을 통해 의료비 상승을 억제하려는 목표를 가지고 있었다.

그러나, "큰 정부(Big Government)"가 개입할 때 결과가 더 나빠지는 경우가 많다는 점은 항상 그래왔던 일이다. 이는 놀랍지 않은 결과다. 1986년 8월 12일, 로널드 레이건 전 미국 대통령은 한 기자회견에서 이렇게 말했다. “영어에서 가장 무서운 아홉 단어는 ‘저는 정부에서 왔습니다. 도와드리러 왔습니다.’입니다.”

오바마케어가 시행된 지 10년이 지난 지금, 그 결과를 되돌아볼 수 있게 되었다. 2023년 기준으로 여전히 약 2,500만 명의 미국인이 의료 보험이 없는 상태다. 정부는 메디케이드(Medicaid) 같은 프로그램을 확대하며 더 많은 사람에게 보험을 제공하려고 하지만, 이는 납세자들에게 큰 비용 부담을 안기고 있다. 2014년 이후 무보험 인구가 약 300만 명 감소했지만, 그 비용이 그 결과를 정당화할 수 있는지는 의문이다.

예상했던 대로, 처음부터 지적했듯이, 오바마케어는 의료비의 급격한 증가를 초래했다. 이 제도의 목표는 고귀했지만, 기존 질병에 대한 보장, 소비자 선택의 제한, 정부 보조금 같은 주요 조항들이 시스템에 재정적 부담을 가중시켰다. 이러한 문제들은 구조적인 도전 과제들과 결합되면서 COVID-19 팬데믹으로 더욱 악화되어, 보험사, 납세자, 환자들이 증가하는 보험료와 의료비로 어려움을 겪게 만들었다.

이제 이러한 문제들을 자세히 살펴볼 것이다.



오바마케어(Affordable Care Act, ACA)의 다양한 문제점

기존 질환과 보험 풀: 위험의 불균형한 분배

ACA의 가장 논란이 된 조항 중 하나는 보험사가 기존 질환을 가진 개인들을 더 높은 보험료를 부과하지 않고 보장하도록 요구한 것이다. 이는 취약 계층이 필요한 의료 서비스를 받을 수 있도록 보장하는 동시에 보험 리스크 풀의 구조를 변화시켰다.
ACA 이전에는 보험사가 가입자의 건강 상태에 따라 보험료를 책정할 수 있었으며, 건강한 가입자를 기반으로 비용을 효과적으로 계산해 가격을 낮게 유지할 수 있었다. 그러나 고위험군을 포함하게 되면서, 이들이 보험 혜택을 즉시 사용하기 시작하자 보험사들은 증가한 비용을 감당해야 했고, 이는 모든 가입자에게 더 높은 보험료로 전가되었다.

2013년부터 2017년까지 일부 지역에서는 개인 보험료가 두 배 이상 증가했으며, 이는 새로운 리스크를 균형 있게 관리하기 위한 필요성 때문이었다. 이전에 낮은 보험료 혜택을 누렸던 젊고 건강한 개인들은 가장 가파른 상승을 경험하게 되었고, 이는 보험 유지의 매력을 감소시켰다.



소비자 선택의 감소: 줄어든 보험 상품과 경쟁 축소

ACA는 표준화된 건강 보험 상품을 보장하려 했으나, 이는 의도치 않게 소비자 선택을 제한하는 결과를 초래했다. 보험사는 필수 혜택을 포함한 일정한 기준의 보험 상품을 제공해야 했다. 의도는 좋았지만, 이러한 요구는 준수 비용을 감당하기 어려운 보험사들이 시장에서 철수하도록 만들었다. 일부 주에서는 소비자들이 교환 시스템에서 한두 개의 보험사만 선택할 수 있는 상황에 놓였다.

결과적으로 경쟁 부족은 보험사들에게 가격 인상을 위한 더 큰 영향력을 제공했다. 보험사가 시장 점유율을 잃을 염려 없이 가격을 올릴 수 있게 되었으며, 소비자들은 선택지가 거의 없어 더 높은 공제액을 감수하며 기본 보장을 받아들일 수밖에 없었다.



보조금의 비용과 납세자 부담

ACA는 저소득층이 보험료를 감당할 수 있도록 보험료를 낮추는 보조금을 도입했다. 하지만 이러한 보조금은 납세자들에게 막대한 비용 부담을 안겼다. 현재 연방정부는 매년 500억 달러 이상의 예산을 ACA 플랜 보조금에 사용하고 있다. 팬데믹 이후 보조금이 확대되면서 연방 예산 부담이 가중되었고, 인플레이션으로 인해 공공 자원이 압박받는 상황에서 더 높은 비용 구조가 고착화되었다.

보조금은 개인들에게 단기적인 완화를 제공하지만, 의료 시장에는 왜곡을 일으킨다. 환자들이 실질적인 비용에서 보호받는 상황에서는 공급자들이 보험료를 낮출 압박을 덜 받게 된다. 이러한 역학은 시간이 지남에 따라 가격 상승을 부추기는 악순환을 만들어내며, 특히 보험사들이 지속적인 보조금 지원을 예상하여 보험료를 책정할 때 이러한 문제가 심화된다.



실패한 주 보험 거래소와 그 영향

ACA의 초기 시행에는 소비자들에게 경쟁력 있는 플랜에 접근할 수 있는 주 운영 보험 거래소가 포함되어 있었다. 그러나 오리건주와 하와이주와 같은 일부 주에서는 기술적 문제, 낮은 가입률, 관리 부실로 인해 거래소가 붕괴되었다. 이러한 거래소가 실패하자 연방정부는 해당 비용을 떠안아 납세자들에게 재정적 부담을 전가했다. 수십억 달러가 이러한 실패한 시스템에 낭비되었으며, 보험사들은 시장 불안정성을 이유로 거래소에서 철수하여 경쟁이 더욱 줄어들었다.

이러한 실패한 거래소는 연방 비용을 증가시켰을 뿐만 아니라 지속 가능한 시장을 조성하려는 ACA의 목표를 약화시켰다. 참여하는 보험사가 줄어들면서 소비자 보험료는 더욱 높아졌고, 제한된 경쟁은 시장 기반 가격 책정의 이점을 약화시켰다.



COVID-19 팬데믹이 ACA 관련 문제를 악화시킨 방법

COVID-19 팬데믹은 의료 시스템에 전례 없는 압박을 가하며 ACA(오바마케어)의 기존 문제를 더욱 심화시켰다. 병원과 의료 제공자들은 증가한 수요, 인력 부족, 공급망 차질로 인해 운영 비용이 급증했다. 이에 보험사들은 더 많은 청구와 불확실성을 반영해 보험료를 인상했다. 이러한 가격 인상은 이미 경제적으로 어려운 소비자들에게 큰 타격을 주었으며, 많은 가정이 임금 상승을 초과하는 보험료 부담에 직면하게 되었다.

정부는 팬데믹에 대응하여 ACA 보조금을 확대하고 가입 마감 기한을 완화했으나, 이러한 조치는 시스템에 추가적인 부담을 초래했다. 이러한 정책이 위기 상황에서 많은 사람들이 보험에 가입하도록 돕긴 했지만, 동시에 납세자들에게 재정적 부담을 가중시켰다.



감당할 수 없는 비용

ACA의 설계는 처음부터 근본적인 결함을 가지고 있었으며, 2013년에 우리가 지적했듯이 이는 예상 가능한 결과로 이어졌다.

“ACA의 완전한 영향이 노동계층 개인들에게 미치게 되면, 더 높은 비용과 세금이 생활 수준에 영향을 미치고 미국 경제 성장을 계속 잠식함에 따라 정부에 대한 부정적 여론이 깊어질 것이다.”

예상대로, 오늘날 의료 서비스의 품질과 비용에 대한 부정적 여론과 국가적 분열은 현실화되었다. 또한 예산의 의무적 지출 부분에 포함된 추가적인 '복지 프로그램' 역시 현실이 되었다.

“푸드 스탬프와 장애 지원 청구에서부터 사회보장제도와 메디케어에 이르기까지 사회복지 프로그램 참여 증가 속도는 현재 수익의 점진적인 소비를 초래하고 있다. 또 다른 사회복지 프로그램을 도입하는 것은 수익/비용 방정식에 추가적인 부담만을 초래할 것이다.” – 2013

예산 및 정책 우선순위 센터(Center On Budget & Policy Priorities)에 따르면, 2023년 기준으로 세금 1달러당 약 90%가 비생산적 지출로 사용되고 있다.

“2023 회계연도에 연방 정부는 6.1조 달러를 지출했으며, 이는 국가 GDP의 22.7%에 해당한다. 이 중 약 90%가 연방 프로그램에 사용되었으며, 나머지는 연방 부채의 이자 지급에 사용되었다. 이 6.1조 달러 중 연방 수입으로 충당된 금액은 4.4조 달러에 불과하며, 나머지는 차입으로 충당되었다.”
상대 점수 vs SPY
상대 점수 vs SPY
2023년 의료비 지출과 개선 방안

전체 지출의 24%가 메디케어, 메디케이드, CHIP 및 시장 보조금에 사용되고 있다. 이 비율은 시간이 지남에 따라 더욱 악화될 것이다. 그러나 핵심 문제는 다음과 같다. 2023년 기준, 전체 지출의 90%가 사회복지, 비생산적 지출, 부채 이자 상환에 사용되었다. 이러한 지출은 6.1조 달러에 달했으며, 이는 세금으로 걷힌 금액보다 약 138%나 많은 수치이다.



의료비 절감을 위한 방안

계속해서 증가하는 의료비를 감안할 때, 정책 입안자들은 ACA(오바마케어)가 현재 형태로 지속 가능하고 경제적인 의료 서비스를 제공할 수 있는지 재검토해야 한다. 한 가지 방안은 ACA의 주요 조항을 해체하거나 대폭 수정하는 것이다. 예를 들어, 기존 질환을 가진 개인들을 위한 별도의 위험 집단(risk pool)을 만드는 것은 보험사가 건강한 개인들에게 더 낮은 보험료를 제공하면서도 가장 필요한 사람들에게는 보장을 제공할 수 있도록 할 수 있다.

또 다른 접근법은 의료 시장을 규제 완화를 통해 더 많은 경쟁을 유도하는 것이다. 보험사가 주 경계를 넘어 플랜을 판매할 수 있도록 허용하면 소비자 선택의 폭을 넓히고 보험료를 낮출 수 있다. 또한, 보조금을 보험료 수준이 아니라 의료 성과에 연계하는 방식으로 개혁하면 비용을 근본적으로 억제하는 데 도움이 될 수 있다.

의료 시장에서 반독점 규제의 재검토도 중요한 과제이다. 병원 시스템과 보험사 간의 합병은 경쟁을 감소시켜 가격을 상승시키는 결과를 낳았다. 경쟁 정책을 강화하면 제공자들이 비용을 낮추도록 유도할 수 있으며, 이는 장기적으로 소비자들에게 이익이 될 것이다.



지속 가능성을 향한 길

ACA는 중요한 개혁을 가져왔지만, 비용 통제에 실패하여 많은 가정과 납세자들에게 지속 불가능한 의료비 부담을 안겼다. 보험 풀(pool) 구조를 재검토하고, 시장 경쟁을 증대시키며, 보조금을 개혁하는 것은 비용 상승의 근본 원인을 해결할 수 있는 방법을 제시한다. ACA의 일부를 해체하는 것은 정치적으로 어려운 과제일 수 있지만, 접근성과 경제성을 동시에 제공할 수 있는 의료 시스템을 구축하기 위한 필수 단계가 될 수 있다.





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