특진·상급병실·초음파는 적용안돼…7월 시행 포괄수가제 Q&A

7개 수술 평균 21% 싸져…환자부담액은 조금씩 달라

7월부터 백내장 맹장 등 7개 수술에 대해 진료비 정액제(포괄수가제)가 시행된다. 보건복지부는 30일 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 해당 수술의 진료비를 확정했다. 포괄수가제에 대한 궁금증을 풀어봤다.

Q:포괄수가제란.

A:입원 후 퇴원까지 환자가 받는 모든 검사와 처치, 수술, 입원 중 약값에 대해 정부가 미리 정한 금액만 내는 제도다. 의사의 모든 진료 행위마다 돈을 내는 행위별 수가제의 반대 개념이다.

Q:포괄수가제를 적용하는 질병은.

A:백내장 편도 맹장 탈장 치질 자궁수술 제왕절개분만 등 7가지 수술이다.

Q:모든 의료기관에 적용하나.

A:아니다. 우선 병원급(30~99병상)과 의원급(30병상 미만)부터 전면 시행한다. 종합병원 이상은 내년 7월부터 적용받는다.

Q:환자부담금은 얼마나 줄어드나.

A:행위별 수가제와 비교할 때 7개 수술 전체적으로 평균 21%가량 싸진다. 각 질병마다 병원급과 의원급의 진료비가 다르다(표 참조). 같은 질병, 같은 병원이라도 실제 환자 부담액은 환자의 나이, 시술 방법, 합병증 등에 따라 조금씩 달라진다.

Q:이번에 정해진 포괄수가는 앞으로 계속 유지되나.

A:아니다. 일정 기간마다 바뀌는데 구체적으로 몇 년마다 포괄수가를 조정할지는 향후 건정심에서 결정한다.

Q:포괄수가를 적용하지 않는 진료도 있나.

A:그렇다. 특진의사를 선택하는 선택진료나, 상급 병실 이용, 초음파 등 일부 항목은 적용하지 않는다. 이 경우 환자가 별도로 돈을 내야 한다.

Q:의사협회는 여전히 ‘강행 반대’다. 의료기관이 참여를 거부할 수 있나.

A:현실적으로 불가능하다. 의료기관은 7개 질병을 치료한 뒤 건강보험심사평가원에 보험금을 청구해야 하는데 이때 포괄수가로만 청구할 수 있도록 청구 시스템이 바뀐다. 포괄수가를 거부하면 아예 보험금을 못받는다는 얘기다.

Q:포괄수가제를 적용하면 병원이 손해를 보나.

A:그렇게 보기 어렵다. 의료기관의 총 진료비 수입은 평균 2.7% 오른다. 환자 부담금은 줄지만 건강보험공단 부담금이 늘기 때문이다.

Q:건보 재정이 악화하는 것 아닌가.

A:포괄수가제 전면 시행에 따른 건강보험 재정 추가 지출액은 연간 198억원 정도다.

주용석 기자 hohoboy@hankyung.com