입원·수술 등 사고보험금 청구 어떻게…7가지 '꿀팁'

NH농협생명 코리박사의 보험 꿀팁

보험 가입 후 가장 관심있는 것은 과연 ‘내가 얼마나, 어떻게, 어떤 것을 보장받을 수 있는가’일 것이다. 보장이 꼭 필요한 상황에 보험금 청구 관련 내용을 알지 못해 보험금 지급이 지연되거나 거절되는 일이 없도록 사고보험금 청구 꿀팁을 알아보자.

① 암의 진단확정일은 진단서의 진단일자가 아니다!

암진단보험금은 약관상 암의 진단확정이 있어야 한다. 이는 조직검사 등의 검사결과지를 기초로 해야 하며, 이를 위해 암 진단보험금 청구 시 구비서류로 조직검사 결과지 등을 제출해야 한다. 조직검사결과지를 살펴보면 의뢰일, 검사일, 판독일, 결과보고일 등 많은 일자가 기재돼 있다. 이 중 법원 판례에서는 병원에서 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 확정진단 시기로 본다. 따라서 암의 진단확정일은 진단서의 진단일자가 아니라 조직검사 결과지의 결과보고일로 하며, 이를 기준으로 보험금 지급 여부와 지급금액이 결정된다.

② 소액보험금 청구 시에도 진단서가 꼭 필요할까?

입원보험금, 통원보험금 등의 소액보험금을 청구하는 경우 진단서 발급비용이 부담스러울 때가 많다. 일반적으로 진단서 발급비용이 적게는 1만원부터 많게는 3만원까지 드는 현실을 고려하면 보험금보다 진단서 발급비용이 더 큰 경우도 있다. 따라서 일반적으로 소액보험금 청구 시에는 입퇴원확인서 등의 병원서류에 진단명과 진단코드가 기재돼 있다면, 이로 진단서를 대체할 수 있다.

③ 상속포기 시 사망보험금도 포기해야 할까?

상속포기를 한 경우라도 사망시 수익자가 법정 상속인으로 돼 있다면 사망보험금은 포기하지 않아도 된다. 법원 판례에 따르면 사망보험금은 상속재산이 아니라, 상속인의 고유재산으로 본다. 그러므로 상속을 포기했다 하더라도 사망보험금까지 포기해야 하는 것은 아니며, 청구하면 된다.

④ 재해 관련 보험금 청구 시 재해입증서류는 필수!

흔히 많이 하는 실수가 재해입원보험금, 재해장해보험금 등의 재해 관련 보험금 청구 때 재해입증서류를 빠뜨리는 것이다. 재해입증서류는 사고 내용을 확인하기 위해 꼭 필요하며, 그 종류에는 응급실 진료차트, 초진기록지, 경찰서 사고사실확인원 등이 있다. 병원서류 발급 시 꼭 요청해 재방문하는 수고를 덜도록 하자.

⑤ 국가장애등급으로 재해장해보험금을 청구할 수 있다?

결론부터 말하면 청구할 수 없다. 보험사가 재해장해보험금을 지급하는 장해판정기준은 국가장애등급을 결정하는 판정기준과 상이하기 때문이다. 국가장애등급으로 보험사에 재해장해보험금을 청구해도 다시 약관상 장해판정기준에 부합하는 후유장해진단서를 제출해야 한다.

⑥ 해외 병원에서 치료받아도 보상 가능한가요?

실손보험은 해외에 있는 의료기관에서 발생한 의료비는 보상하지 않는 사항으로 명시돼 있기 때문에 보장되지 않는다. 그러므로 해외여행 시에는 해외여행자보험을 꼭 가입해 보상받을 수 있도록 하자. 실손보험이 아닌 수술이나 입원 등 정액보험은 약관에 따라 다르다. 국외 의료기관을 인정하는 약관이라면 해외 병원에서 수술받거나 입원해도 수술보험금, 입원보험금 등 보장받을 수 있다.

⑦ 수익자를 본인으로 변경했는데 저에게 보험금 지급이 안 된대요!

사고보험금 지급사유가 발생한 날 기준의 수익자에게 보험금을 지급하기 때문에 그 후 변경된 보험수익자는 변경 전 발생한 보험사고에 대해 보험금을 청구할 수 없다. 향후 입원이나 수술을 할 예정이라면 보험수익자를 미리 확인하도록 하자.

윤선아 NH농협생명 고객지원부 과장