보건복지부는 요양기관의 부당청구가 잦은 모자동실 입원료 등 6개 요양급여비용 항목에 대해 단계적으로 자율점검을 시행한다고 14일 밝혔다. 자율점검제도는 요양기관에 부당청구 개연성이 높은 항목을 통보하고 자발적으로 부당·착오 청구 내용을 시정해 청구 행태를 개선할 수 있도록 하는 제도다.
자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대해서는 부당이득금을 환수하되, 현지 조사와 행정처분은 면제한다.
대상 항목은 ▲ 모자동실 입원료 ▲ 통증자가조절법행위료 ▲ 원내 직접조제 착오 청구 ▲ 산립종 절개술 행위료 ▲ 한방급여약제 구입·청구 불일치 ▲ 틀니 진료단계별 중복 청구 등이다. 모자동실 입원료는 산모와 신생아가 같은 병실에 최소 12시간 이상을 입원하여 진료·간호를 받은 경우에 산정하는데, 현지조사 결과 신생아가 산모와 다른 병실에 입원한 경우에도 모자동실 입원료를 착오 청구한 사례가 다수 확인됐다.
통증자가조절법 행위료는 휴대용(일회용) 지속 주입재료(의약품주입펌프)를 사용해 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 경우에 산정한다.
약물 주입로 확보행위 여부에 따라 행위료가 달라지는데, 현지 조사 결과 약물 주입 시 이미 확보된 정맥 내 주입로에 주입기만 연결하고, 시술 당일 주입로를 새롭게 확보해 주입기를 연결한 것처럼 비싼 행위료를 청구한 사례가 확인됐다. 또 산립종 절개술 행위료는 눈꺼풀의 마이봄샘에 생긴 만성 육아종성(단단한 결절) 염증을 절개하고 내용물을 긁어내 치료할 때 산정하는데, 급성 화농성 염증을 단순히 소절개로 치료하고 청구하거나, 진료 단계에 따라 급여 비용을 산정하는 틀니 요양급여비용을 진료 단계를 중복해 청구하는 사례가 있었다.
이 밖에 요양급여비용으로 청구되는 한방약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량해 청구하거나 다른 약제로 대체 청구해 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생한 경우, 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관이 모두 의약분업 예외지역에 소재한 경우 청구할 수 있는 '원내 직접조제'를 예외지역이 아닌 지역에서 청구한 경우 등도 확인됐다.
복지부는 오는 21일부터 통증자가조절법 행위료, 원내 직접 조제 착오 청구 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관 137곳을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다. 자율점검 통보대상이 아니더라도 자율점검을 수행하고 이를 신고한 요양기관은 현지 조사, 행정처분을 면제받을 수 있다.