과잉치료 받다간 '보험료 폭탄'…4세대 실손보험 7월부터 도입

금감원, 표준약관 개선

비급여 보험료 최대 300% 할증
난임 보장 확대·도수치료는 제한

비급여 항목 의료 이용량에 따라 보험료가 최대 네 배(할증률 300%)로 오르는 ‘4세대 실손보험’이 오는 7월 도입된다. 난임·치료성 피부 질환 등 불가피한 질환 보장은 확대된다.

금융감독원은 이 같은 내용의 실손보험 표준약관(보험업감독업무시행세칙) 개정안을 시행한다고 30일 밝혔다.

4세대 실손은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 비급여에 대해서는 의료 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 게 핵심이다. 현행 3세대 실손은 기본형(급여+비급여)과 특약형(도수치료, 비급여 주사제 등)이 결합된 상품 구조지만 특약형에서 일부 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자의 보험료 부담을 가중시킨다는 비판을 받았다. 이에 따라 4세대 실손은 의료 이용량에 따라 보험료를 차등화하고 도수치료 등 일부 비급여 항목의 보장 범위를 제한하기로 했다.

직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 보험료 할인·할증 구간은 5단계로 나뉜다. 전년 비급여 보험금 지급액이 0원이면 기준 보험료에서 5%가량 할인해주고 할증률은 △0원 초과~100만원 미만 0% △100만원 이상~150만원 미만 100% △150만원 이상~300만원 미만 200% △300만원 이상 300% 등이 적용된다.

도수치료는 매 10회를 받을 때마다 증세가 완화되는 경우에 한해 추가로 연간 최대 50회까지 보험 청구가 가능하다. 비타민, 영양제 등 비급여 주사제도 약사법령상 허용되는 경우에 한해 보장한다.

난임 등 필수치료 항목은 보장을 확대한다. 습관성 유산이나 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 등의 고액 비급여 항목이 줄고 보장이 늘어난다.

진료비 자기부담 비율은 상향된다. 현재 10~20%이던 급여 부문 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 부문 자기부담률은 30%로 높아진다.

이호기 기자 hglee@hankyung.com