백내장 수술 '실손보험금 누수' 주범 됐다

올해 청구 보험금 1조…사상 최대
지난해 총 지급액의 10% 달해

동네병원, 비급여 검사비 올리고
브로커 동원해 불법 환자 유치

현대해상, 안과 5곳 공정위 제소

백내장 수술로 청구되는 실손보험금이 올해 처음으로 1조원을 넘어설 전망이다. 지난해 실손보험에서 지급된 보험금 총액이 11조1000억원이었던 만큼 약 10%에 달하는 금액이 오로지 백내장 수술에만 사용됐다는 얘기다. 일부 안과 병원이 보험금을 더 타내기 위해 비급여 항목 치료비를 부풀리고 인근 오피스텔 숙박이나 페이백 혜택 등 부당 이익을 제공하는 등 불법 환자 유치 마케팅까지 펼치고 있다. 참다못한 일부 보험사가 이들 병원에 대해 공정거래위원회에 제소하는 등 법적 대응에 나섰지만 지난 수년간 해묵은 구조적인 병폐를 바로잡기엔 역부족이라는 의견도 나온다.

올해 백내장 보험금 1조 돌파

보험연구원은 지난 17일 발표한 ‘백내장 수술의 실손의료보험 보험금 현황과 과제’ 보고서에서 올해 백내장 수술로 청구되는 보험금이 1조1528억원에 달할 것으로 추산했다. 5년 전인 2016년 779억원에 불과했던 관련 보험금이 무려 15배가량으로 급증한 셈이다. 손해보험사 전체 실손보험금에서 백내장 수술이 차지하는 비중도 2016년 1.4%에서 올해 10% 안팎까지 수직 상승할 것으로 전망된다.

백내장 수술은 노화 등에 따라 회백색으로 혼탁해진 안구 내 수정체를 제거한 뒤 인공 수정체로 교체하는 수술이다. 수술 시간이 20분 정도로 짧고 간단해 동네 병원에서도 손쉽게 치료받을 수 있다. 실제 백내장 수술의 90%가 의원급에서 이뤄지고 있으며 전체 청구금액의 80%는 고가의 비급여 항목인 것으로 나타났다.

보험연구원 관계자는 “지난 5년간 백내장 수술 실손보험금 증가율은 연평균 70%로, 같은 기간 수술 건수 증가율(10%)을 감안해도 과도한 게 사실”이라며 “이는 실손보험 약관의 허점을 노려 보험금을 더 타내려는 병의원의 도덕적 해이가 근본적인 원인일 것”이라고 지적했다.

문제는 이를 막기 위해 관련 제도를 개선해도 병의원들이 편법·탈법적인 수단을 동원해 이를 무력화시키고 있다는 점이다. 예를 들어 2016년 1월 이전에는 급여 항목인 단초점 렌즈 대신 고가의 비급여 항목인 다초점 렌즈를 사용해 진료비를 끌어올리는 수법을 썼다. 다초점 렌즈는 백내장 치료 목적인 단초점 렌즈와 달리 시력 교정 기능까지 더해진 것이다.

그러다 2016년 1월 다초점 렌즈가 질병 치료가 아니라 안경·콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술이라는 점이 인정돼 실손보험 대상에서 제외되자 이번엔 다초점 렌즈 가격을 낮추고 비급여 항목의 검사비를 부풀리는 방식을 사용하기 시작했다. 보험연구원에 따르면 이 같은 비급여 검사비의 1회 평균 가격은 대학병원을 비롯한 상급종합병원이 고작 8만원인 데 반해 의원급은 무려 26만원으로 세 배 이상 비싼 것으로 조사됐다.

참다못해 공정위 제소까지

이 같은 병의원의 도덕적 해이를 참다못해 공정위에 제소한 보험사까지 등장했다. 현대해상은 지난 5월 백내장 수술 관련 과잉 진료가 심각한 5개 안과병원을 공정거래법 위반 혐의로 공정위에 제소했다. 이들 병원은 다초점 렌즈 비용 등 비급여 항목 가격을 인상해 수익을 보전하고, 브로커 등을 통해 환자에게 인근 오피스텔 숙박비나 교통비, 페이백 등 부당한 이익을 제공하는 방식으로 영업한 혐의를 받고 있다.

현대해상 관계자는 “과잉 의료 행위에 따른 실손보험 재정 악화가 어제오늘 일이 아닌데도 주무부처인 보건복지부는 사실상 손을 놓고 있는 상황”이라며 “일부 병원의 이 같은 일탈 행위가 대다수 선량한 안과와의 공정 경쟁을 저해하고 있기 때문에 공정위 차원에서라도 바로잡을 필요가 있다”고 말했다.

정성희 보험연구원 손해보험연구실장도 “다초점 렌즈 등 비급여 항목의 원가정보 조사 공개를 통해 국민의 알 권리를 제고하고 사회적으로 합의가 가능한 비급여 가격 및 사용량에 대한 (범부처 차원의) 가이드라인 마련이 시급하다”고 강조했다.

이호기 기자 hglee@hankyung.com