청주서 화이자 백신 정량 5배 투약 사고…어쩌다가
입력
수정
간호조무사 실수…식염수 희석 없이 원액 투입청주의 한 의료기관에서 발생한 화이자 백신 과다 투여 사고는 신입 간호조무사의 실수 때문이었던 것으로 조사 결과 밝혀졌다. 식염수를 희석해 사용해야 하는 화이자 백신을 원액 그대로 주입하는 모더나 백신으로 착각한 결과다.
과다 접종자 총 10명…6명 입원·4명 자가 모니터링
당국, 문제 의원 백신 전량 회수, 위탁계약 해지 통보도
14일 청주시에 따르면 청주 내덕동 소재 민간위탁의료기관인 A 의원은 지난 12∼13일 이틀에 걸쳐 접종자 10명에게 화이자 백신 원액을 0.3㏄씩 접종했다.화이자 백신은 1바이알(병)에 들어 있는 원액 0.45㏄에 식염수 1.8㏄를 섞은 뒤 1명당 0.3㏄씩 접종해야 한다.
그러나 이 의원 간호조무사 B씨는 화이자 백신을 모더나 백신으로 착각, 식염수로 희석 과정을 거치지 않은 채 백신 원액을 0.3㏄씩 투여했다. 희석을 했다면 5∼6명이 맞을 분량이다. 1명에게 정상량의 5~6배를 주입한 셈이다. 모더나 백신은 원액 그대로 주입하기에 식염수를 희석할 필요가 없다.
10명의 과다 접종자 가운데 7명은 12일, 3명은 13일에 접종했다. 연령별로는 20대 2명, 30대 3명, 40대 5명이다. A 의원 측은 전날 오후 3시 20분께 잔여 백신 등록 과정에서 과다 투약 사실을 알아차리고 청원구보건소 측에 알렸다. B씨는 지난달 31일 입사한 뒤 이달 2일 백신 교육을 수료한 것으로 전해졌다. 이 병원에서는 의사 1명과 간호조무사 3명이 백신 접종을 진행하고 있다.
보건당국은 접종자 10명의 이상 반응을 살핀 뒤 이중 6명을 충북대병원에 입원 조치했다. 나머지 4명은 본인 요청에 다라 자가 모니터링하게 했다. 이들은 현재 두통과 발열 등 경미한 증상을 호소하고 있는 것으로 알려졌다.
당국은 현재 A 의원이 보유한 백신을 전량 회수한 상태다. 또 해당 의원이 접종 업무를 지속하는 것에 무리가 있다고 판단, 백신 접종 위탁계약 해지를 통보했다. A 의원에서 백신을 맞기로 한 예약자 2254명에 대해서는 예약변경 문자 메시지를 발송했다. A 의원에서는 같은 기간 주민 14명이 더 접종했다. 이들에게는 정상량이 투여된 것으로 확인됐다.
신현아 한경닷컴 기자 sha0119@hankyung.com