실손누수 막는다…금감원, 보험사기 조사 가이드라인 마련

보험사기 예방 모범규준 개정 예고

금융당국이 과잉진료에 따른 실손보험금 누수를 막기 위해 본격적으로 나선다.

금융감독원은 보험금 누수방지와 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한 '보험사기 예방 모범규준' 개정을 예고한다고 27일 밝혔다.

금감원은 지난해 11월부터 보험업계와 공동으로 태스크포스(TF)를 구성, 실손보험 보험금 누수요인을 점검하고 개선을 추진해왔다.

논의에 따라 ①보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준 ②정당한 보험금 청구권자 권익 보호 등 선의의 소비자 보호장치 ③보험회사의 보험사기 예방활동 강화 방안 등을 보험사기 예방 모범규준에 반영해 시행한다는 방침이다.

아직 세부사안이 나오진 않았지만, 금감원은 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대해선 심사를 강화하되, 과도한 보험사고 조사로 인해 소비자 피해가 야기되지 않도록 객관적인 대상 선정을 위한 5대 기본원칙을 제시했다.

5대 원칙은 치료근거 제출거부, 신빙성 저하, 치료·입원목적 불명확, 비합리적인 가격, 과잉진료 의심 의료기관 등이다. 해당 요건에 해당할 경우에는 추가 질병치료 근거를 확보하고 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사하기로 했다.

소비자와 다툼이 있는 경우에는 제3의료기관 판단을 거쳐 보상여부를 결정하고 보험사기 의심건은 수사의뢰 등의 조치를 취한다는 방침이다.

정당한 보험금 청구자를 위한 소비자 보호장치도 마련한다. 보험사고 조사대상 선정기준을 보험사 홈페이지에 공시하고 보험계약자 등에게 별도 안내하기로 했다. 또한 보험사고 조사대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사를 완료하고 정당한 보험금 청구는 지연지급시 지연이자 포함·지급을 의무화한다.

보험금 삭감이나 부지급의 경우에도 소비자의 정당한 권리가 충분히 보장되도록 그 사유 및 피해 구제절차 안내를 의무화하기로 했다.

금감원은 오는 5월 7일까지 보험사기 예방 모범규준 개정안에 대한 사전예고를 통해 접수된 의견을 검토, 개정안을 확정·시행할 계획이다.

금감원 관계자는 "앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 예정"이라고 말했다.


장슬기기자 jsk9831@wowtv.co.kr