"백내장 보험금 심사 과도하다" 지적에…보험업계 입 열었다

"소비자 보호업무 절차 철저히 준수"
백내장수술 상담콜센터 서비스 강화

최근 실손보험금 지급 시 의료자문 절차 강화 등 보험금 지급 기준이 과도해졌다는 지적에 보험업계가 소비자 보호를 강화하겠다는 방침을 밝혔다.

손해보험협회는 6일 "보험업계는 과도한 보험사고 조사 등으로 선의의 소비자 피해가 발생하지 않도록 보험사기 예방 모범규준과 의료자문 관련 법규 등에 따른 보험금 지급심사 관련 소비자 보호 업무절차를 더욱 철저하게 준수하겠다"는 입장을 밝혔다.

협회는 "최근 백내장수술 실손보험금 청구액이 비정상적인 수준으로 급증하면서, 보험금 누수방지를 위해 불가피하게 보험금 지급심사를 엄격하게 하고 있는 상황"이라며 "이 과정에서 의료자문 증가 등으로 소비자가 불편을 겪는 등 피해 우려도 제기되고 있다"고 전했다.

실제 보험업계에 따르면 백내장 수술 실손보험금 청구금액은 2021년 40억9,000만 원에서 2022년 3월 현재 110억 원으로 급증했다.

특히 실손보험 가입자 3,978만명 중 약 70%가 보험금을 한 번도 수령하지 않은 반면, 가입자 중 약 0.27%에 해당하는 10만7,000명이 연간 1,000만 원이 넘는 실손보험금을 수령해 매년 보험료 인상의 원인이 되고 있다는 게 업계의 설명이다.

다만 이 과정에서 과도한 의료자문으로 백내장 수술 가입자들의 불만이 폭증하면서, 최근에는 실손가입자들을 중심으로 단체소송 움직임까지 나타나고 있는 상황이다.

이에 협회는 업계와 함께 보험사기 예방 모범규준 기본원칙에 따라 과잉진료와 보험사기 등이 합리적으로 의심되는 건에 한해서만 선별적 조사를 실시한다는 방침이다.

또한 조사대상의 선정기준의 투명성을 제고하기 위해 보험사 홈페이지 공시나 상품설명서, 계약관리안내장 등을 통해 별도로 안내하기로 했다.

조사 결과 정당한 보험금 청구건으로 판명 시에는 약관에서 정하는 바에 따라 보험금에 지연이자를 더해 지급한다는 계획이다. 만약 조사 결과 보험금 삭감이나 부지급을 결정한 후에도 그 사유나 구제절차를 안내하는 등 소비자 권리를 충분히 보장하겠다는 입장이다.

이밖에도 보험업계는 백내장 수술 관련 민원과 분쟁이 늘고 있는 만큼, 백내장수술 전·후 소비자 유의사항을 전문성을 갖춘 직원이 상담해주는 콜센터 서비스도 강화하기로 했다.

문제 안과에 대해서는 강력 대응해 과잉진료를 방지하겠다는 방침도 밝혔다. 생명보험협회와 손해보험협회는 지난 달 종료된 백내장수술 관련 특별신고포상금제도를 이달까지 연장, 지속적인 효과 분석을 통해 유효성이 입증되면 재연장도 적극 고려하겠다는 계획이다.

협회 관계자는 "일부 가입자들이 문제 안과의 코디네이터 등 상담원, 브로커 등에 현혹되거나 허위 광고에 넘어가 불필요하게 백내장 수술을 받고 실손보험금도 받지 못하는 이중의 피해를 겪는 경우가 잇달아 발생하고 있다"며 "실손보험 가입자들이 이런 과잉진료나 보험사기에 연루돼 피해를 보는 일이 없도록 소비자 의식 개선 캠페인 등 관련 홍보와 계도를 더욱 강화해 나가겠다"고 말했다.


장슬기기자 jsk9831@wowtv.co.kr