수술대 오른 '文케어'…무분별한 초음파·MRI 건보 보장 줄인다

복지부, 건보재정 개혁안

상복부 초음파 건보 적용
의학적으로 필요할 때만 인정
뇌 MRI는 3회→2회로

사진=임대철 한경디지털랩 기자

정부가 ‘문재인 케어(문재인 정부의 건강보험 보장 확대)’ 수술에 나섰다. 과잉 진료 비판이 끊이지 않는 초음파·자기공명영상(MRI) 검사에 대한 건강보험 보장을 축소하고 외국인과 해외 장기체류자의 ‘건보 먹튀’도 차단할 방침이다. 전 정부의 방만한 운영으로 건강보험 재정이 낭비됐을 뿐 아니라 지금 상태가 지속되면 건강보험 재정이 걷잡을 수 없는 수준으로 망가질 수 있다는 판단에서다.

과잉 진료 차단

보건복지부는 8일 서울 중구 프레지던트호텔에서 공청회를 열고 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’과 ‘필수의료 지원 대책’을 발표했다. 우선 문재인 케어에 따라 이뤄질 예정이던 MRI·초음파 검사에 대한 건보 적용 확대 계획을 전면 재검토하기로 했다. 뇌·뇌혈관 MRI 건보 기준을 강화해 건보 적용 한도를 3회 촬영에서 2회 촬영으로 축소하고, 건보 적용도 신경학적 검사상 이상소견이 있을 때만 인정할 방침이다. 근골격계 MRI·초음파는 의료적 필요가 입증되는 항목에만 건보를 적용할 것으로 알려졌다. 상복부 초음파의 경우 현재는 수술 전 검사 시 건보 적용 기준이 없는데, 앞으로는 의학적으로 필요한 경우에만 건보를 적용하기로 했다.

이는 전 정부에서 건보 보장이 빠르게 확대되다 보니 단순 두통 환자도 MRI를 찍는 등 과잉 진료가 남발되고 있기 때문이다. 복지부에 따르면 40세 환자는 지난해 단순 두통 증상만 호소했지만, 뇌혈관을 비롯해 3종류의 MRI를 찍었고 여기에 건보 재정 72만원이 투입됐다. 2018년 1891억원이던 MRI·초음파 검사비는 지난해 1조8476억원으로 약 10배로 뛰었다. 이처럼 의학적 필요성을 따지지 않은 과잉진료를 막을 필요가 있다는 것이다.

‘의료 쇼핑족(과다 의료 이용자)’에 대한 관리도 강화한다. 정부는 현재 건보 가입자가 병원을 얼마나 자주 다니는지 따지지 않고 건보 혜택을 줬다. 이렇다 보니 지난해 한 환자가 1년에 병원 외래 진료를 2050회나 받은 사례도 있었다.

정부는 과다 의료 이용자의 건보 본인부담률을 현행 20~60%에서 최대 90%까지 높일 방침이다. ‘과다 의료 이용’ 기준은 연간 외래진료 횟수 365회(하루 1회꼴) 이상 등을 검토 중이다.

본인부담상한제 혜택도 줄이기로 했다. 본인부담상한제는 연간 의료비(비급여 제외) 지출이 일정 기준을 초과할 경우 국가가 초과액을 돌려주는 제도다. 복지부는 소득 상위 30% 계층에 대해선 상한액 기준을 인상할 계획이다.

외국인 ‘건보 먹튀’도 차단

외국인 피부양자(배우자·미성년 자녀 제외)와 해외 체류 국민의 ‘무임승차’를 막기 위해 이들이 입국 후 6개월부터 건보 적용을 받도록 할 계획이다. 외국인의 경우 한국 입국 후 6개월 이상 건보에 가입하면 본인은 물론 부모도 체류 기간과 무관하게 건보 혜택을 받는데, 앞으로는 이들도 6개월 이상 체류해야 건보 혜택을 주겠다는 것이다.

정부는 또 건보 명의를 도용해 의료 서비스를 이용한 경우 부당이득의 최대 5배까지 환수하기로 했다. 현재는 부당이득의 1배만큼만 환수할 수 있다.

정부가 ‘문재인 케어’ 뒤집기에 나선 건 지금 상태로는 건보 제도가 지속가능하지 않다는 판단 때문이다. 건보 재정은 내년부터 적자 기조가 이어질 전망이다. 특히 저출산·고령화로 의료 지출이 수입보다 빠르게 늘어나면서 2050년엔 한 해 적자가 246조원에 달할 것으로 예상된다.

정의진/곽용희 기자 justjin@hankyung.com