무턱대고 병원 갔다가 최대 4배 오른다…4세대 실손 차등제 시행

4세대 실손보험 가입자 대상
"비급여 과잉 진료에 제동"

사진=게티이미지뱅크

1일부터 4세대 실손보험에 대한 보험료 차등제가 시행된다.

1일 금융위원회에 따르면 이날부터 4세대 실손보험 가입자들은 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료가 결정된다. 예를 들어, 비급여 보험금을 전혀 받지 않은 경우 보험료 할인을 받게 되지만, 300만 원 이상 받으면 최대 4배까지 보험료가 인상될 수 있다.

금융위원회는 실손보험의 재정 건전성을 제고하기 위해 보험료 차등제를 도입했다. 이는 직전 1년간 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 차등 부과하는 방식이다. 대상은 4세대 실손보험 가입자들이며 이는 2021년 7월 이후 가입자를 뜻한다.

구체적인 차등 기준을 보면, 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우에는 기존 보험료가 유지되며, 100만원 이상 150만원 미만인 경우에는 100% 할증, 150만원 이상 300만원 미만인 경우에는 200% 할증, 300만원 이상인 경우에는 300% 할증이 적용된다.

금융당국은 이번 제도를 통해 비급여 과잉 진료에 제동을 걸 수 있을 것으로 기대하고 있다. 지난해 비급여 항목에 지급된 보험금은 8조 원으로, 전체 실손 보험금의 56.9%를 차지하고 있다. 이로 인해 비급여 진료의 남용이 실손보험의 적자 요인으로 지목되고 있으며, 이를 개선하기 위해 이번 제도가 도입된 것이다.

그러나 업계에서는 새 제도의 효과에 대해 의문을 제기하고 있다. 현재 4세대 실손보험 가입자는 전체의 약 10.5%에 불과하며, 할증 대상은 이 중 1.3%로 추정되고 있기 때문이다. 이는 실질적인 효과를 거두기에는 대상 범위가 너무 좁다는 지적이다.

한편 보험사들은 가입자들이 자신의 비급여 보험금 수령액을 손쉽게 확인할 수 있도록 '비급여 보험금 조회 시스템'을 운영한다. 이를 통해 보험금 수령 현황을 모니터링하며 할인·할증 대상 여부를 확인할 수 있다.

이번 제도 시행으로 소비자들의 의료 이용 행태가 변화할지, 그리고 실손보험 적자 해소에 실질적인 도움이 될지 주목된다. 금융당국은 이번 제도를 통해 실손보험의 재정 건전성을 강화하고, 소비자들에게 보다 합리적인 보험료를 제공하는 것을 목표로 하고 있다.

금융당국은 이번 제도가 안정적으로 정착할 수 있도록 지속적인 모니터링과 보완 작업을 진행할 예정이다. 이를 통해 비급여 진료 남용을 줄이고, 실손보험의 적자 문제를 해결하는 데 기여할 수 있을 것으로 기대된다.

장지민 한경닷컴 객원기자 newsinfo@hankyung.com