자기부담률 높은 4세대 실손…‘비급여 누수’ 억제 효과 있었다

사진=게티이미지뱅크

보험업계가 2021년 7월부터 판매 중인 4세대 실손의료보험이 과거 상품보다 비급여 보험금 누수 방지에 효과적인 것으로 나타났다. 다만 실손보험을 둘러싼 일부 의사와 소비자의 도덕적 해이를 해소하기엔 역부족이라는 평가가 나온다. 추가적인 상품 개혁과 더불어 궁극적으로는 비급여 관리 체계를 마련해야 한다는 주장이 나온다.

24일 보험연구원이 발간한 'KIRI 리포트'에 따르면 4세대 실손보험의 전체 진료비 가운데 비급여 비율은 48.9%로 집계됐다. 전체(1~4세대 및 단체실손) 평균(51.1%)보다 2.2%포인트 낮았다. 보험연구원이 2021년 1월부터 2023년 12월까지 국내 대형 손해보험사의 염좌·긴장 환자 비급여 진료 현황을 비교·분석한 결과다.

4세대 실손보험의 경우 비급여 항목에서 불필요한 의료 지출이 상대적으로 적었던 것으로 풀이된다. 4세대 실손보험의 진료비 대비 재활물리치료 비중은 33.5%로 전체 평균(36.0%)보다 2.5%포인트 낮았다. 4세대 실손보험 환자들의 진료일수는 3.0일로 전체 3.4일에 비해 적었다.

실손보험은 출시 시기에 따라 1~4세대로 구분된다. 그간 실손보험은 급여·비급여 항목의 자기부담률을 높이고, 보험료 할인·할증 제도를 도입하는 방식으로 개편돼 왔다.

2021년 7월부터 판매된 4세대 실손보험은 급여와 비급여 자기부담률을 각각 20%, 30%로 높인 것이 특징이다. 또 직전 1년간의 비급여 지급보험금에 따라 보험료를 차등 적용하는 제도를 도입했다. 반면 2009년 9월 이전까지 판매된 1세대 실손보험의 자기부담률은 0%여서 보험사가 모든 치료비를 보장해준다.

보험연구원은 4세대 실손보험이 도입 취지대로 비급여 진료를 억제하는 효과가 있는 것으로 분석했다. 지난 7월부터 연간 비급여 지급 실적에 따른 보험료 차등제를 시행된 만큼 향후 과잉 비급여 제어에 도움이 것이란 전망도 나온다.

이 같은 연구 결과는 정부의 실손보험 제도 개편 방안에도 영향을 미칠 것으로 보인다. 정부는 급여 항목의 자기 부담률을 기존 20%에서 30%로 인상하는 방안을 검토 중인 것으로 알려졌다. 도수 치료, 비급여 주사제 등 과잉 진료와 ‘의료쇼핑’이 크게 문제가 되는 비급여 항목의 보장을 제외하거나 보장 한도를 제한하는 방식도 거론된다.

전용식 보험연구원 선임연구위원은 “일정한 통계적 요건을 충족한다면 5년 이내 시점에서도 보험료율 조정을 허용하는 방안을 고려할 필요가 있다”고 조언했다. 현재 실손보험 신상품은 출시 후 5년까지 보험료를 동결해야 한다.

일각에선 비급여 관리 체계를 마련하지 않는 한 ‘과잉의료’ 문제를 해소하기 어렵다는 주장도 나온다. 올해 1분기 4세대 실손보험 손해율은 134.5%로 작년 1분기(117.8%) 대비 16.7%포인트 급등했다. 손해율이 100%를 넘는다는 건 보험사들이 해당 상품에서 그만큼 적자를 보고 있다는 뜻이다. 보험사들이 적자를 메우기 위해 보험료를 계속 높이면 선량한 가입자의 부담만 늘어날 수 있다.

서형교 기자 seogyo@hankyung.com