대법 "병원비 중 지인 할인액 실손보험금 청구 대상 아니다"

"모두 보전해주는 건 추가 이익
피보험자 실제 부담액만 가능"

‘지인 할인’으로 감면받은 병원 입원비에 대해 실손보험금을 청구할 수 없다는 대법원 판단이 나왔다.

24일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 오석준 대법관)는 지난달 31일 삼성화재가 최모 씨를 상대로 낸 채무부존재 확인 소송에서 원고 패소 판결한 2심을 깨고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.

최씨는 2005년 10월 ‘상해 또는 질병 입원치료 시 입원실료·입원제비용·수술비 전액 등을 보상해준다’는 내용의 삼성화재 실손보험에 가입했다. 이 보험에는 ‘국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 수술비 등 전액을 보상한다’는 특별약관도 포함됐다.

최씨는 2016년 1월~2021년 3월 서울 노원구의 한 한방병원에서 11회에 걸쳐 입원 치료를 받고 보험금을 청구했다. 삼성화재는 이 가운데 최씨가 ‘지인 할인’으로 할인받은 1895만원은 실제 지출한 금액이 아니기 때문에 특약 보상 대상이 아니라며 지급을 거부했다.

1심은 삼성화재 손을 들어줬다. 1심은 “특약에 따른 보험금은 할인 전 의료비가 아니라 실제 부담한 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다”고 판단했다.

2심은 이를 뒤집고 최씨 손을 들어줬다. 2심은 “특약의 ‘피보험자가 부담하는’이란 표현이 실제로 환자가 부담하는 금액인지, 원래 부담해야 하는 금액인지 명확하지 않기 때문에 가입자에게 유리하게 해석해야 한다”며 ‘지인 할인을 받기 전 원래 부담해야 하는 금액’으로 봐야 한다고 판단했다.

대법원은 원심이 법리를 오해했다며 원고 승소 취지로 파기환송했다.

대법원은 “이 사건 약관 조항은 국민건강보험법에 따른 비급여 진료행위에 대해 피보험자가 의료기관과의 구체적인 계약에 따라 실제로 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 봄이 타당하다”며 “피보험자에게 손해의 전부를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다”고 했다. 허란 기자 why@hankyung.com