'무제한 보장' １·２세대 실손도 수술대 올려

도덕적 해이로 과잉진료 주범
심사 강화해 보험금 지급 거절
이용률 따른 보험료 차등화 검토

정부가 비급여 진료 비용을 사실상 무제한으로 보장받을 수 있는 1·2세대 실손의료보험(구실손)까지 수술대에 올린다. 계약 당시 맺은 약관을 고치는 것은 어려움이 있는 만큼 심사 단계를 대폭 강화해 무분별한 과잉 진료 행태를 바로잡겠다는 계획이다.

26일 관계부처에 따르면 의료개혁특별위원회와 보건복지부, 금융위원회는 다음달 발표하는 ‘실손보험 제도 개선 방안’에 이 같은 내용을 포함할 계획이다. 과잉 진료를 부추기고 필수의료 붕괴를 부른 핵심 요인인 1·2세대 실손보험, 이른바 ‘구실손’의 도덕적 해이 문제를 해결하는 것이 개선안의 골자다.

정부는 실손보험 전반에 대해 보험금 지급 심사 기준을 강화하는 방안을 검토 중이다. 금융위가 실손보험 전반에 대한 심사 기준을 마련해 불필요한 과잉 의료 이용에는 보험금 지급을 거절할 수 있는 구조를 만드는 방식이 유력하다.

전체 실손보험 가입자의 66%가 가입한 구실손은 자기부담률이 0~20% 수준으로 낮고 비급여 보장 범위와 횟수 제한도 없어 과잉 의료 행태를 유발하는 핵심 원인으로 지목돼왔다. 하지만 이미 계약 당시 약관을 통해 확정된 혜택을 현시점에서 정부가 바꾸는 것은 불가능해 그간 사실상 방치돼왔다. 이번 개혁에선 약관과 별개로 사후 심사를 강화해 도덕적 해이를 잡겠다는 것이다.

현재는 4세대 실손보험에만 적용되는 보험료 차등 구조를 전체로 확대하는 방안도 유력하게 검토 중이다. 보험업계에 따르면 2018년 기준 의료 이용량 상위 10% 가입자가 탄 실손보험금이 전체의 56.8%에 달했다. 2021년부터 도입된 4세대 실손보험에선 보험금 청구 금액에 따라 보험료가 -5%에서 최대 300%까지 차등 부과된다.

정부 관계자는 “균형 잡힌 실손보험 대책이 되려면 도덕적 해이는 일정 부분 통제하되 적정한 의료 이용자에게는 보험료 부담 경감 등 인센티브가 주어져야 한다는 것이 정부 판단”이라고 말했다.

황정환/서형교 기자 jung@hankyung.com